心陰影の拡大(心拡大)とは？胸部レントゲンで指摘されたときの心胸比50%の意味と原因・症状・精密検査

胸部レントゲン検査（胸部X線）を受けると、

「心陰影の拡大があります」
「心拡大を認めます」
「心臓がやや大きく見えます」

などと指摘されることがあります。

心陰影（しんいんえい）とは、文字通り胸部レントゲン写真に写る心臓の影のことです。

では、心陰影の拡大とはどういう状態であり、どのような原因が考えられるのでしょうか。

今回は、胸部レントゲンで指摘されることのある心陰影拡大（しんいんえいかくだい）について、実際のレントゲン画像を用いながら解説します。

健診の胸部レントゲンで「心陰影の拡大」と言われたけど、心臓の病気?

心臓の影が大きく見えるという意味です。心臓の病気のこともありますが、撮影のときの姿勢や息の吸い方、体型でも大きく見えることがあるので、まずは詳しい検査で確かめましょう。

先に結論：心陰影の拡大(心拡大)と言われたら

胸部レントゲンで心臓の影の横幅が、胸の横幅の50%を超える(心胸比＞50%)と「心陰影の拡大」「心拡大」と言われます
心拡大とは本来、心臓そのもの(心房・心室)が大きくなった状態のことです。「心陰影の拡大」はレントゲンで影が大きく見えるという意味で、本当に心臓が大きいかは心エコーなどで確かめます
ただし、ベッドで撮るAP撮影、息の吸い方が浅い、体型(肥満)などで実際より大きく写ることがあり、心拡大＝心臓病とは限りません
心臓の病気が原因の場合は、心不全・心臓弁膜症・心筋症・心臓のまわりに水がたまる心嚢液貯留・高血圧などが考えられます
精密検査では心電図・心エコー(心臓超音波)・血液検査(BNPなど)で心臓の状態を確かめます。健診で指摘されたら、循環器内科などで相談しましょう

※息切れ・むくみ・動悸・胸の痛みがあるときは、早めに受診してください。

心陰影の拡大とは？

心陰影の拡大とは、胸部レントゲン検査で、心臓の大きさが正常よりも大きく見える状態のことである。

「心臓が大きい」といっても、なんとなく大きく見えるというだけではなく、一定の目安がある。

胸部レントゲン画像では、心胸比（しんきょうひ、英語ではCTR：cardiothoracic ratio）という指標を用いて評価する。

心胸比は、簡単にいうと、

心臓の横幅
胸郭の内側の横幅

を比較したものである。

おおまかには、心臓の横幅が胸郭の横幅の半分を超えると、心陰影の拡大を疑うことになる。

一般的には、成人の立位正面胸部X線写真で、心胸比が50％を超える場合に心拡大を疑うことが多い。

実際の判定では撮影条件や体格、施設の基準も考慮されます。

特に重要なのは、心胸比はPA撮影、つまり通常の立位正面胸部レントゲンで評価する指標であるという点である。

救急外来や入院中などで撮影されるAP撮影では、心臓がフィルムから離れるため、実際よりも心陰影が大きく写りやすい。そのため、AP撮影で心陰影が大きく見える場合には、単純に「心拡大」と断定せず、撮影条件を確認する必要がある。AP撮影の胸部X線と心エコーを比べた検討では、AP像の心胸比はCTより平均0.075大きく、50%を基準にすると感度86%・特異度32%にとどまった。基準を60%にすると特異度は92%に上がり、AP像では50〜55%より60%を目安にする方が適切と報告されている(Sahin 2019)。同じ報告では、AP像は心臓の横径がCTより約3cm、胸郭の横径が約2cm大きく測られ、基準を55%にすると感度61%・特異度66%でした(Sahin 2019)。撮影の向きや心臓とフィルムの距離で、影の大きさが変わるためです。

心拡大とは？心陰影の拡大との違い

心拡大(cardiomegaly)とは、心臓そのものが大きくなった状態のことです。心室や心房の内腔が広がる(拡張)場合と、心筋の壁が厚くなる(肥大)場合があり、心不全・弁膜症・心筋症・高血圧などが原因になります。

一方、心陰影の拡大は「胸部レントゲンで心臓の影が大きく見える」という画像上の所見です。心臓が本当に大きい場合のほか、心臓のまわりの液体(心嚢液)や脂肪、撮影条件でも影は大きくなります。そのため健診の結果では「心陰影の拡大」と書かれ、本当に心拡大かどうかは心エコーなどで確かめます。

胸部レントゲンと心臓MRIを1か月以内に撮影した309例の検討では、心胸比と心臓MRIで測った実際の心臓の大きさとの相関は弱く、心胸比で心拡大を見分ける力は偶然よりやや良い程度(AUC 0.6〜0.7)でした。心胸比55%を超えると心拡大である可能性が高く、45%未満なら心拡大の可能性は低い一方、45〜55%の中間の値だけで判断するのは避けるべきとされています(Simkus 2021)。また別の96例の検討では、心胸比0.49超は心エコーでの左室肥大を感度93.3%・特異度82.7%で推定できたと報告されています(Truszkiewicz 2022)。

心胸比の見方

心胸比は、胸部レントゲン正面像で、

心陰影の最大横径
胸郭内径の最大横径

を測定し、心陰影の横径を胸郭内径で割って算出する。

たとえば、心胸比が56％であれば、胸郭の横幅に対して心臓の影が56％を占めているという意味である。

正常例では、心陰影は胸郭の半分以下におさまって見えることが多い。一方で、心陰影が左側、つまり画像を見る人から向かって右側に大きく突出している場合には、心拡大を疑う。

ただし、心胸比だけで心臓の病気があるかどうかを正確に判断できるわけではない。

心胸比はあくまで胸部レントゲン上の簡便な目安であり、実際の心臓の大きさや心機能を詳しく評価するには、心エコーなどの検査が必要になる。

実際の心陰影の拡大のレントゲン画像を見てみましょう。

症例　50歳代男性

心胸比は56%と50％を超えています。

先ほどの画像と比べて白い部分が大きく左側（向かって右側）に突出していることがわかります。

「心陰影の拡大」があると診断できます。

心陰影の拡大の原因は？

心陰影が拡大する原因としては、主に以下のようなものがある。

心不全
心臓弁膜症
心筋症
高血圧に伴う心肥大
心嚢液貯留
肥満
心臓周囲の脂肪沈着
吸気不十分
AP撮影など撮影条件による見かけ上の拡大

このうち、吸気不十分とは、レントゲンを撮影するときに十分に息を吸えていない状態である。

十分に息を吸えていないと、横隔膜が上がり、胸郭が小さく見えるため、相対的に心陰影が大きく見えることがある。これは病的な心拡大ではない。

また、心臓周囲の脂肪沈着や肥満によって、心陰影がやや大きく見えることもある。この場合も、心臓そのものが大きくなっているとは限らない。

一方で、心不全、心臓弁膜症、心筋症、心嚢液貯留などが背景にある場合には、精密検査が必要になる。

心陰影の拡大で考えるべき病気

心不全

心不全では、心臓のポンプ機能が低下したり、心臓に負担がかかったりすることで、心陰影が拡大して見えることがある。

胸部レントゲンでは、心陰影の拡大に加えて、肺うっ血、肺水腫、胸水などを伴うことがある。

心臓弁膜症

心臓弁膜症では、弁の狭窄や逆流により心臓に負担がかかり、心房や心室が拡大することがある。

胸部レントゲンで心陰影の拡大を指摘され、心エコーで弁膜症が見つかることもある。

心嚢液貯留

心嚢液貯留とは、心臓を包む心嚢という袋の中に液体がたまる状態である。

心嚢液が多くたまると、胸部レントゲンでは心陰影全体が大きく見えることがある。

この場合、心臓そのものが大きいというよりも、心臓の周囲に液体がたまっているために心陰影が拡大して見える。

肥満・心臓周囲の脂肪沈着

肥満や心臓周囲の脂肪沈着によって、心陰影がやや大きく見えることがある。

この場合、心臓の機能に問題がないことも多く、心エコーなどで異常がなければ、経過観察となることもある。

吸気不十分・撮影条件

胸部レントゲンは、撮影条件によって心陰影の見え方が変わる。

特に、

息を十分に吸えていない
AP撮影である
臥位やポータブル撮影である
体の回旋がある

といった場合には、実際よりも心陰影が大きく見えることがある。

したがって、心陰影の拡大を評価する際には、心胸比の数字だけでなく、撮影条件を確認することが重要である。

輪郭の出っ張り方で、拡大した部屋を推定する

胸部レントゲン正面像(PA像)では、心臓の左右の縁が、いくつかの「弓」(曲線)に分かれて見えます。どの弓が出っ張っているかで、拡大している部屋(心房・心室)や血管の見当をつけます。

縁	弓	構成するもの	出っ張ったときに考えること
右縁	第1弓	上大静脈(上行大動脈が関与することもある)	上大静脈・上行大動脈の拡張
右縁	第2弓	右房	右房の拡大
左縁	第1弓	大動脈弓(大動脈結節)	大動脈の拡張・蛇行
	第2弓	肺動脈(主肺動脈)	肺動脈の拡張(肺高血圧など)
	第3弓	左心耳(左房)	左房の拡大(僧帽弁の病気など)
	第4弓	左室	左室の拡大・肥大。心尖部が左下方へ張り出す

側面像では、心臓の前縁は右室、後ろ下の縁は左房・左室が作ります。右室が大きくなると胸骨の裏側の透亮像(胸骨後腔)が埋まって見えることがあります。左房の拡大は二重陰影のほか、気管分岐部の開大などでも示唆されます。

間違えやすいポイント

輪郭からの推定は、あくまで目安です。PA像で心胸比と心エコーで測った左室の大きさを比べた173例では、心胸比と左室拡張末期径に有意な相関はなく、心胸比は左室拡大を予測できませんでした(Chang 2022)。
側面像の古典的な左室拡大の指標(Hoffman-Riglerの徴候:下大静脈との交差部から2cm上で、左室が下大静脈の後方18mmを超える)も、左室拡大のある145例と、ない145例の比較では、感度54.9%・特異度59.2%と低く、左室拡大の指標として使うべきではないと結論されています。同じ報告では、心胸比のほうが予測能が高く(感度87.9%・特異度47.5%)、それでも十分とはいえません(Spaziano 2016)。
心嚢液貯留では、特定の弓が出るのではなく、心臓全体が大きくなり、輪郭がなめらかな袋状になります。心臓の部屋の拡大とは見え方が違うため、前回画像との比較と心エコーで確かめます。
画像の見え方から原因を決めつけず、心エコーで部屋の大きさや弁・心機能を確認するのが基本です。

左房拡大の「二重陰影」(double density sign)

左房が大きくなると、胸部レントゲンの正面像で心臓の右側の輪郭の内側に、もう一つの丸い輪郭が重なって見えることがあります。これを二重陰影(double density sign)と呼びます。心臓の中に別の影が重なったように見えるため、心臓とは別の腫瘤と迷うことがありますが、左房拡大を示すサインです。

二重陰影を使って左房の大きさを測る方法も報告されています。正面像で二重陰影の中点から左主気管支までの距離を測ると、正常148人の96%で7.0cm未満、心エコーで左房拡大が確認された48人の90%で7.0cmを超えていました。ただし小児では当てはまりにくいとされます(Higgins 1978)。

心胸比だけでなく、右心縁の内側に二重の輪郭がないかを見る
二重陰影があれば、僧帽弁の病気など左房が大きくなる原因を心エコーで確認する

心陰影の拡大の症状は？

心陰影の拡大で生じる症状は、その原因によって異なる。

心不全が原因であれば、以下のような症状を伴うことがある。

息切れ
呼吸苦
咳や痰
足のむくみ
疲れやすさ
動悸
夜間に息苦しくなる

一方で、肥満や心臓周囲の脂肪沈着、撮影条件による見かけ上の心陰影拡大では、通常は無症状である。

また、心陰影の拡大を指摘されても、すぐに症状が出るとは限らない。

そのため、症状がないからといって放置するのではなく、必要に応じて経過観察や精密検査を受けることが重要である。

心陰影の拡大を指摘された場合の精密検査は？

胸部レントゲン検査で「心陰影の拡大」を指摘された場合、程度や症状、既往歴によって対応が変わる。

人間ドック学会の胸部エックス線健診判定マニュアルでは、心陰影の拡大は程度により、

C：要経過観察
D2：要精密検査

と判定されることがある。

つまり、心陰影の拡大が軽度で、明らかな症状がない場合には経過観察となることがある。一方で、心陰影の拡大が明らかな場合や、息切れ・むくみ・動悸などの症状を伴う場合には、精密検査が必要になる。

次の精密検査として代表的なのは、心臓の超音波検査である心エコーである。

心エコーでは、

心臓の大きさ
心臓の動き
心肥大の有無
心不全の有無
弁膜症の有無
心嚢液貯留の有無

などを評価することができる。

胸部レントゲンでは心陰影が大きく見えても、心エコーで明らかな異常がないこともある。逆に、胸部レントゲンでは軽度の変化に見えても、心エコーで重要な異常が見つかることもある。

そのため、心陰影の拡大を指摘された場合には、レントゲン所見だけで判断せず、症状や採血、心電図、心エコーなどを組み合わせて評価することが大切である。

心陰影の拡大の治療は？

心陰影の拡大そのものを治療するというよりも、原因となっている病気を治療することになる。

心不全があれば、心不全の治療を行う。

心臓弁膜症があれば、弁膜症の程度に応じて経過観察、薬物治療、手術治療などが検討される。

心嚢液貯留が原因であれば、心嚢液がたまった原因を調べ、必要に応じて治療を行う。

肥満が原因で心陰影が大きく見えている場合には、減量や生活習慣の改善が重要になる。

また、吸気不十分やAP撮影など、撮影条件による見かけ上の心陰影拡大であれば、病的な治療は不要であり、必要に応じて再撮影や経過観察が行われる。

心陰影の拡大を指摘されたときに確認したいポイント

胸部レントゲンで心陰影の拡大を指摘された場合には、次の点を確認するとよい。

今回の胸部レントゲンはPA撮影か、AP撮影か
十分に息を吸えている画像か
以前の胸部レントゲンと比べて大きくなっているか
息切れ、むくみ、動悸などの症状があるか
高血圧、心臓病、腎臓病などの既往があるか
心電図やBNPなどの検査で異常があるか
心エコーが必要な状態か

特に、以前の画像と比較して心陰影が大きくなっている場合や、症状を伴う場合には注意が必要である。

心陰影の拡大でよくある疑問(Q&A)

Q. 健診の「縦隔部心陰影の拡大」とはどういう意味ですか？
A. 胸部レントゲンの判定欄は「肺野」「縦隔」などに分かれていることが多く、心臓は左右の肺にはさまれた縦隔にあるため、心臓の影の所見は縦隔部の項目に書かれます。意味はこの記事で説明している「心陰影の拡大」と同じで、心臓の影が大きく見えるということです。

Q. 心陰影の拡大は治りますか？
A. 原因によります。息の吸い方や撮影方法による見かけ上の拡大なら、条件をそろえて撮り直すと正常に見えることがあります。心不全や弁膜症などが原因の場合は、その病気の治療によって心臓の負担が減ると、心陰影が小さくなることもあります。一方で、もともとの病気によっては大きさが戻らないこともあるため、原因を調べておくことが大切です。

Q. CTで心拡大はわかりますか？
A. CTでは心房・心室それぞれの大きさや、心筋の厚さ、心嚢液、心臓のまわりの脂肪を直接見ることができるため、レントゲンより原因の見当がつけやすくなります。ただし、寝て撮影するCTやAP撮影のレントゲンとPA撮影のレントゲンでは同じ基準で比べられず、AP像の心胸比はCTより平均0.075大きかったと報告されています(Sahin 2019)。心臓の大きさや動きの評価には、心エコーや心臓MRIが基本になります。

Q. ベッドで撮ったレントゲン(AP像)で心拡大と言われました。心臓が大きいのですか？
A. AP像では心臓がフィルムから離れるため、実際より大きく写ります。心不全などで入院している場面でもよく見られる撮影ですが、AP像で心胸比が50%を超えても、それだけで心拡大と決めることはできません。心エコーで調べたAP像の検討では、心胸比50%を基準にすると特異度が32%にとどまり、60%を基準にすると特異度は92%でした(Sahin 2019)。心拡大が気になる場合は、立位のPA像の撮り直しや心エコーで確認します。

Q. 心胸比が50%以下なら、心臓は大きくないのですか？
A. 50%以下でも、心臓の病気がないとは限りません。胸部レントゲンと心臓MRIで比べた309例の検討では、心胸比で心拡大を見分ける力は限られていました(Simkus 2021)。息切れ・むくみ・動悸などの症状があれば、レントゲンの数字にかかわらず医療機関で相談してください。

まとめ

胸部レントゲン検査で指摘されることがある「心陰影の拡大」についてまとめた。

心陰影の拡大とは、胸部レントゲンで心臓の影が大きく見える状態であり、心胸比を用いて評価されることが多い。

原因としては、心不全、心臓弁膜症、心嚢液貯留、心筋症などの病的なものから、肥満、心臓周囲の脂肪沈着、吸気不十分、AP撮影などの見かけ上のものまでさまざまである。

心陰影の拡大を認めた場合、人間ドック学会の判定では、程度に応じて経過観察または精密検査の対象となる。

次の検査としては、心エコーが代表的であり、心臓の大きさ、動き、弁膜症、心嚢液貯留などを詳しく評価することができる。

症状がないからといって放置するのではなく、撮影条件や過去画像との比較、症状の有無を確認し、必要に応じて医療機関で相談することが重要である。

参考文献

日本人間ドック学会. 胸部エックス線健診判定マニュアル.
Radiopaedia. Cardiothoracic ratio. 心胸比はPA胸部X線で測定され、0.50を超える場合に異常とされることが多いが、AP撮影では過大評価される可能性がある。
Simkus P, et al. Limitations of cardiothoracic ratio derived from chest radiographs to predict real heart size: comparison with magnetic resonance imaging. Insights into Imaging. 2021;12:158. PubMed
Sahin H, Chowdhry DN, Olsen A, et al. Is there any diagnostic value of anteroposterior chest radiography in predicting cardiac chamber enlargement? Int J Cardiovasc Imaging. 2019;35(1):195-206. PubMed
Truszkiewicz K, Macek P, Poręba M, et al. Radiological Cardiothoracic Ratio as a Potential Marker of Left Ventricular Hypertrophy Assessed by Echocardiography. Radiol Res Pract. 2022;2022:4931945. PubMed
Higgins CB, Reinke RT, Jones NE, et al. Left atrial dimension on the frontal thoracic radiograph: a method for assessing left atrial enlargement. AJR Am J Roentgenol. 1978;130(2):251-5. PubMed
Chang SA, Yim J, Yeung DF, et al. Relationship between enlarged cardiac silhouette on chest X-ray and left ventricular size on transthoracic echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2022;38(4):771-776. PubMed
Spaziano M, Marquis-Gravel G, Ramsay I, et al. Left Ventricular Dilatation Assessed on the Lateral Chest Radiograph: The Classic Hoffman and Rigler Sign Falls Short in a Modern-Day Population. Can J Cardiol. 2016;32(3):378-83. PubMed