脳の血管が細くなったり、血栓が詰まることによって脳梗塞が起こります。
実は一口に脳梗塞と言っても3つ種類があります。
の3つです。
この3つは重複しているところもありますが、基本的には脳梗塞の原因や起こる機序は異なります。
今回は動脈硬化が原因となって起こる脳梗塞であるアテローム血栓性脳梗塞(英語では、Atherothrombotic cerebral infarction)について
- 症状
- 原因
- 診断
- 治療法
を徹底的にイラストを交えてまとめました。
アテローム血栓性脳梗塞とは？
アテローム血栓性脳梗塞とは、頭蓋内・外の主幹動脈のアテローム硬化(動脈硬化)によって引き起こされる脳梗塞です。
つまり、太い血管が動脈硬化を起こして狭くなり→その結果、その血管よりも先の血流が減り→脳実質への血液供給が低下し→虚血が続き→そこに脳梗塞が生じるものです。
動脈硬化の進行する中高年に好発し、近年食生活の欧米化に伴い増加傾向にある脳梗塞です。
アテローム血栓性脳梗塞の分類は？
動脈硬化により起こるアテローム血栓性脳梗塞ですが、さらに次のように分類することができます。
- 血栓性
- 塞栓性
- 血行力学性
の3つです。
血栓性
粥腫(プラーク)の表面に血栓が形成され、主幹動脈が閉塞（へいそく）することにより脳梗塞を起こします。
塞栓性
粥腫(プラーク)の表面に付着した血栓が、末梢に飛ぶことにより、末梢の血管が閉塞することにより脳梗塞を起こします。
血行力学性
粥腫(プラーク)の形成により、主幹動脈が狭窄している状態です。
血圧が低下したり、循環血液量が減ることにより、境界領域への血液が行き届かないことにより脳梗塞を起こします。
アテローム血栓性脳梗塞の好発部位は？
また動脈硬化を起こす太い動脈には好発部位があり、
- 内頸動脈起始部
- 内頸動脈サイフォン部
- 中大脳動脈水平部
- 椎骨動脈起始部・遠位部
- 脳底動脈中間部
といった部位が挙げられます。
分枝粥腫型脳梗塞(BAD)とは？
また分枝粥腫型梗塞(BAD:Branch-atheromatous disease、読み方は「ぶんしじゅくしゅがたこうそく」)と言って、穿通動脈と言う細い血管が根元から全体的に詰まることがあり、これもアテローム血栓性脳梗塞に分類されます。
アテローム血栓性脳梗塞の症状は？
無症候期、20~30%に見られるTIA(一過性脳虚血発作・英語表記で「transient ischemic attack」)先行期を経て、アテローム血栓性脳梗塞となります。
安静時に好発し、階段状・進行性に悪化します。
無症候期
無症候期は、普段通りの生活を送っていて、異変や症状を感じることのない時期なんですが、体内では密かに血管のアテローム硬化が進んでいます。
TIA(一過性脳虚血発作)の先行
アテローム硬化の表面に血栓が形成され、一部微小塞栓が末梢動脈を一過性に閉塞し、TIA(一過性脳虚血発作)の発症となります。
- 一過性の脱力
- 片麻痺
- 失語
- しびれ
- 黒内障
などが症状として現れます。
しかし、多くは微小塞栓がすぐに溶解し再開通するため、数分で症状は消失しますが、時に繰り返すこともあります。
安静時に好発
アテローム血栓性脳梗塞の発症です。
血栓が大きくなり内腔を閉塞すると、脳梗塞を発症します。
特に安静時や睡眠時に発症し、起床時に気づくということが多くあります。
- 片麻痺
- 一側の感覚障害
- 構音障害
などが現れます。
血管の狭窄は徐々に進行するため、側副血行路が発達していることが多く、発症初期は比較的症状が軽いこともあります。
階段状・進行性に悪化
血栓が拡大した場合、側副血行路による血流が不十分であった場合などでは、階段状・進行性に悪化することがあります。
- 失語
- 麻痺の悪化
など、様々な症状が出現します。
アテローム血栓性脳梗塞の原因は？
アテローム血栓性脳梗塞は動脈硬化性疾患の1つで、生活習慣病が動脈硬化を進行させます。
危険因子としては以下のものがあります。高血圧
- 糖尿病
- 脂質異常症
- 喫煙
- 大量飲酒
また、メタボリックシンドロームとの関連も注目されています。
アテローム血栓性脳梗塞の診断は？
CT検査・MRI検査・MRA検査などの他、頸動脈超音波検査を行い診断します。
画像所見
- CTでは急性期から慢性期に低吸収域が見られる
- MRI拡散強調画像では超急性期に高信号域が見られる
- MRA・頸動脈超音波検査で血管狭窄が見られる
アテローム血栓性脳梗塞では、中~大サイズの梗塞を認めますが、多発性のこともあります。
アテローム硬化が徐々に進行し、側副血行路が発達している場合、梗塞巣は比較的狭く、境界が不明瞭なこともあります。
また、動脈の支配領域の境界部に梗塞を認めることもあります。
超急性期の診断にはMRI拡張強調像が有用です。
症状の進行により梗塞巣の拡大がMRIによって認められることもあります。
MRAでの脳動脈の狭窄像や、頸動脈超音波検査による頸動脈狭窄の所見、聴診での頸動脈の雑音の聴取があると、アテローム血栓性脳梗塞を疑います。
症例 70歳代 男性 ふらつき
MRIの拡散強調像です。
左側は正常の血管支配域を示しています。
右側の中大脳動脈(MCA)領域と後大脳動脈(PCA)領域の境界部分に拡散強調像(DWI)で異常な高信号が散見されており、急性期の脳梗塞を疑う所見です。
MRAで右の中大脳動脈(MCA)のM1部分に狭窄を認めており、また心臓など精査の結果、この部分の血管のアテローム硬化によるアテローム血栓性脳梗塞と診断されました。
症例 40歳代 男性 構音障害
MRI検査の拡散強調像（DWI）で、左の中大脳動脈領域（MCA領域）に異常な高信号を２箇所認めています。
ADCでこのうち後方部分には信号低下を認めており（非提示）急性期以降の新規脳梗塞と診断されました。
MRAでは、左の中大脳動脈（MCA）に狭窄を認めており、アテローム血栓性脳梗塞と診断、加療されました。
アテローム血栓性脳梗塞の治療法は？
薬物療法や外科的治療が行われます。
急性期の治療・慢性期の治療・TIA(一過性脳虚血発作)に対する治療・外科的治療と分けてご説明します。
急性期の治療
- 血栓溶解療法
- 脳保護療法
- 抗血小板療法
- 抗凝固療法
- 抗脳浮腫療法
が行われます。
血栓溶解療法
発症4.5時間以内であれば適応を満たすため、アルテプラーゼによる経静脈的血栓溶解療法を積極的に行います。
また、発症3~6時間以内であれば適応を満たすウロキナーゼ局注を選択することもあります。
脳保護療法
脳の保護のため、エダラボンを選択することもあります。
抗血小板療法
血小板の活性化を抑制し、血流の流れをスムーズにするために行う治療法です。
オザグレルナトリウムの単独投与やアスピリン内服のエビデンスもあります。
抗凝固療法
フィブリンの生成を抑制し、血液凝固を阻害することで血流の流れをスムーズにします。
アルガトロバンもしくは、低用量ヘパリンの単独投与を行います。
抗脳浮腫療法
高張グリセロールを使用することもあります。
慢性期の治療
抗血小板療法として、アスピリン・クロピドグレル・シロスタゾールなどの投与をし、危険因子の管理を行います。
また、危険因子の管理としてリハビリテーションをする必要もありますし、外科的治療に踏み切ることもあります。
TIA(一過性脳虚血発作)に対する治療
危険因子の改善や再発予防、リハビリテーションが重要です。
この段階で適切な処置を行うことで脳梗塞の発症予防となります。
外科的治療
CEA(頸動脈内膜剥離術)がアテローム硬化病変による頸動脈狭窄に対する標準治療となります。
方法としては、クリップで血流を遮断し、頸動脈を切開し、アテローム硬化により肥厚した内膜であるプラークを切除します。
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