胃潰瘍・十二指腸潰瘍とは、粘膜筋板を越えて深く組織が欠損した状態です。バリウム透視のニッシェ・皺襞集中から、CTの直接所見・間接所見、合併症と内視鏡の役割まで、ハジメくんと整理します。
先に結論
- 胃・十二指腸潰瘍は、粘膜筋板を越える組織欠損です。深さのUL分類では、UL-Iはびらん、UL-II以深が潰瘍に相当します。
- バリウム透視はニッシェと、周囲から集まるひだの形を読みます。良性らしい形でも、胃癌との鑑別には内視鏡・生検を組み合わせます。
- CTは潰瘍が見えないこともあるため、合併症と周囲の変化まで探す検査です。粘膜の途絶やクレーターがあれば潰瘍を疑います。
目的から読む: 透視・ニッシェ / CT所見と症例 / 穿孔・穿通・出血 / UL分類 / 原因・症状・好発部位 / 壁肥厚の鑑別
胃潰瘍とは？びらんとの違いとUL分類
びらんと潰瘍を分ける境目は粘膜筋板です。粘膜内にとどまる浅い欠損はびらん、粘膜筋板を越えて粘膜下層以深に及ぶ欠損は潰瘍と呼びます。
| 深さの分類 | 組織欠損の範囲 | びらん・潰瘍の区別 |
|---|---|---|
| UL-I | 粘膜内にとどまる | びらん |
| UL-II | 粘膜筋板が断裂し、粘膜下層に及ぶ | 潰瘍 |
| UL-III | 固有筋層に及ぶ | 潰瘍 |
| UL-IV | 固有筋層全層を破壊し、漿膜下層以深に及ぶ | 潰瘍 |
この分類は壁の層との関係を表す病理学的な分類です。透視や通常のCTで見えるくぼみの大きさだけを、UL分類に置き換えないようにします(小池 1996)。
胃・十二指腸潰瘍の原因・症状と好発部位
主な原因はH. pylori(ピロリ菌)感染とNSAIDsの使用です。心窩部痛のほか、出血に伴う吐血・タール便、貧血や循環不全をきたすことがあります。
心窩部痛、膨満感、悪心・嘔吐、胸焼け、食欲低下などは、潰瘍以外でもみられる症状です。吐血・タール便や突然の強い腹痛があれば、出血・穿孔などの合併症を念頭に、全身状態の評価と診療を急ぎます(NIDDK 2022)。
| 比較する点 | 胃潰瘍 | 十二指腸潰瘍 |
|---|---|---|
| 好発部位 | 小彎側、とくに胃角部付近 | 球部 |
| 心窩部痛の典型例 | 食後に増悪することがある | 空腹時・夜間に痛むことがある |
| 胃粘膜萎縮・酸分泌 | 背景粘膜によって異なる | 背景粘膜によって異なる |
| 診断で注意する点 | 胃癌による潰瘍性病変を除外する | 球部の変形と周囲の炎症も確認する |
好発部位や食事との関係は、病変を探す手がかりです。年齢・性別・痛みの時刻や、胃酸分泌を想定した表だけで診断を決めず、内視鏡所見と合わせます。
胃・十二指腸潰瘍の透視所見：ニッシェと皺襞集中
バリウム透視では、組織の欠損部にバリウムがたまるニッシェ(niche)を探します。正面像と側面像でくぼみを確かめ、周囲のひだを中心へ向かって追います。
| 見るところ | 透視での見え方 | 読み方 |
|---|---|---|
| 正面像(en-face niche) | 局所のバリウム貯留 | 形、辺縁、周囲のひだとの関係を読む |
| 側面像(profile niche) | 壁の輪郭から外へ出るくぼみ | 入口と周囲粘膜の形を読む |
| 活動期の周囲 | 浮腫による周堤、ニッシェを囲む透亮な帯 | くぼみと周囲の浮腫を分ける |
| Hampton’s line | 側面でニッシェの入口を横切る細い透亮線 | 良性潰瘍を支持する所見 |
| 治癒・瘢痕化 | ニッシェが縮小・消失し、ひだの集中や変形が残ることがある | くぼみの有無だけでなく形の変化も読む |
細く滑らかなひだが潰瘍の縁まで届く形は良性を支持します。一方、ひだの肥厚・途絶、不整な辺縁や腫瘤を伴う潰瘍性病変では、悪性を疑って内視鏡・生検で確認します(Rubesin 2008)。
小彎短縮と反対側の陥入は、胃全体の変形として読む所見です。線状潰瘍(linear ulcer)は細長いニッシェとしてみられ、瘢痕収縮に伴う嚢状胃などの変形が手がかりになります。線の長さだけで発症からの期間は決められません。
接吻潰瘍(kissing ulcer)は、向かい合う壁にできた対の潰瘍です。個数や配置は病変の形の記述として扱い、原因の断定には使いません。
二重造影・充盈・圧迫の違いと、体位からどの胃壁を見るかは、胃のバリウム検査(胃透視)の写真の見方で確認できます。
胃潰瘍・十二指腸潰瘍のCT所見：直接所見と間接所見
直接所見は造影される粘膜の途絶と、壁の外側へ続く潰瘍クレーターです。壁肥厚や周囲脂肪織の変化は、潰瘍を探すきっかけになる間接所見として読みます。
| 区分 | CT所見 | 意味と注意点 |
|---|---|---|
| 直接所見 | 粘膜の途絶 | 造影される粘膜の連続性が局所で失われる |
| 嚢状の壁欠損・クレーター | 粘膜の途絶部から壁外側へくぼみが続く | |
| 間接所見 | 低吸収の粘膜下層肥厚 | 浮腫。胃炎・十二指腸炎でもみられる |
| 粘膜の造影効果増強 | 充血を反映し、浮腫性粘膜下層と層状に見えることがある | |
| ひだの肥厚 | 炎症に伴う変化。単独では潰瘍に特異的ではない | |
| 周囲脂肪織濃度上昇 | 胃・十二指腸周囲の炎症を示唆する | |
| 周囲リンパ節腫大 | 反応性のこともあり、腫大だけで原因は決められない |
間接所見から疑い、同じ場所の粘膜と壁を追い直すと、潰瘍のくぼみが見つかることがあります。浅い潰瘍は目立ちにくい一方、深い潰瘍は多断面で確認できる場合があります(Tonolini 2017)。
症例：60歳代男性の胃潰瘍
胃体下部から前庭部にかけて、低吸収の粘膜下層が著明に厚くなっています。これは浮腫を反映する間接所見です。
さらに後壁には、粘膜の途絶と嚢状の壁欠損があります。壁肥厚だけで終わらず、この直接所見を確認すると胃潰瘍を疑えます。
CTで潰瘍が見えないとき
CTでクレーターが見えなくても、潰瘍は否定できません。症状・経過から疑う場合や、胃癌との区別が必要な場合は内視鏡につなぎます。CTは内視鏡の代わりに粘膜をすべて調べる検査ではありません。
CTで見る合併症：穿孔・穿通・出血
合併症では、壁の外へ何が漏れ、どこまで病変が及んだかを確認します。穿孔のガス、隣接臓器への穿通、出血の血液や造影剤漏出を分けて探します。
| 状態 | CTで探すもの | 注意点 |
|---|---|---|
| 合併症のない潰瘍 | 壁肥厚、粘膜造影増強、見えればクレーター | CTで見えないことがある。内視鏡が診断の中心 |
| 穿孔 | 腹腔内遊離ガス(free air)、壁の途絶、壁近傍の小さなガス | ガスの分布と壁の欠損を合わせて穿孔部位を探す |
| 穿通 | 膵臓・肝臓・小網などに連続する炎症性変化 | 膵炎など別の病気に似ることがある |
| 出血 | 内腔の高吸収な血液、造影剤の血管外漏出 | 活動性・撮影時相に左右され、漏出がなくても出血は否定できない |
出血と穿孔では、疑う合併症に応じて確認項目が変わります。腹痛の部位、出血の有無、循環状態を撮影担当者と共有し、CTと内視鏡の所見を合わせます(Guniganti 2015)。
根拠(もう少し詳しく)
Jacobsらの1991年の後ろ向き検討は35例を対象とし、穿通例8例のうち潰瘍クレーターが描出されたのは2例でした。古いCTによる検討結果を、現在のCTの検出率としてそのまま使わない点が大切です。多断面CTで深い潰瘍が見える場合もあります(Jacobs 1991、Tonolini 2017)。
Oguroらは、CTで消化管外ガスを認めた急性腹症41例を後ろ向きに検討しました。上部消化管穿孔22例・下部19例を含み、2 mm厚画像で壁途絶を評価すると、上部消化管穿孔の感度は95.5%、従来所見では50.0%でした。これは消化管外ガスがある患者群での結果であり、ガスのない穿孔や全ての疑診例にそのまま当てはめる数値ではありません(Oguro 2010)。
十二指腸の壁肥厚をみたときの鑑別
壁肥厚を見つけたら、内腔の広がり、肥厚の分布、膵臓との位置関係を確認します。球部の潰瘍・十二指腸炎のほか、膵炎の波及、腫瘍、壁内血腫・虚血などを考えます。
| 鑑別 | 確かめる場所・所見 |
|---|---|
| 潰瘍・十二指腸炎 | 球部中心の変化、粘膜の途絶・クレーター、周囲炎症 |
| 急性膵炎の波及 | 下行部内側と膵頭部の連続性、膵周囲の炎症 |
| 腫瘍 | 限局性・非対称性の肥厚や腫瘤。十二指腸癌、悪性リンパ腫、膵頭部癌の浸潤など |
| 壁内血腫・虚血 | 単純CTの吸収、造影効果、抗凝固薬や血管病変などの背景 |
| 虚脱による見かけの肥厚 | 内腔の広がりや別断面での形を確認する |
肥厚の形だけで良悪性や原因を言い切らないようにします。壁外の変化、症状、薬剤歴を合わせ、潰瘍・腫瘍が疑わしい場合は内視鏡で確認します(Tonolini 2017)。
よくある勘違い
検査ごとに見ているものと限界が違うため、透視・CT・内視鏡の情報を組み合わせます。
Q. CTが正常なら、胃潰瘍・十二指腸潰瘍は否定できる？
否定できません。浅い潰瘍はCTでは目立たないことがあります。症状・経過から疑えば、内視鏡で確認します。
Q. 皺襞集中があれば、良性潰瘍でよい？
集中の有無に加え、ひだの先端の形と連続性を見ます。太く不整なひだや途絶は悪性を疑う手がかりで、胃癌との区別には内視鏡・生検を組み合わせます。
Q. UL-IVと書かれていれば、腹腔内へ穿孔している？
同じ意味ではありません。UL分類は組織欠損の深さ、穿孔は消化管外への交通を表します。CTでは壁の外のガスや周囲の変化も確認します。
今日のまとめ
- 粘膜筋板を越えれば潰瘍です。UL分類は欠損が届く壁の層で整理します。
- 透視はニッシェの形と、そこへ集まるひだの先端を読み、胃癌との区別につなげます。
- CTは粘膜・壁の直接所見と、穿孔・穿通・出血の有無を確認します。CTで見えなくても潰瘍は否定できません。
参考文献
透視・CTの所見と数値の根拠は、以下の文献を参照してください。
画像診断 Vol.41 No.4 増刊号 2021、p.138-139。
- Jacobs JM, Hill MC, Steinberg WM. Peptic ulcer disease: CT evaluation. Radiology. 1991;178(3):745-8. PubMed
- Guniganti P, Bradenham CH, Raptis C, et al. CT of Gastric Emergencies. Radiographics. 2015;35(7):1909-21. PubMed
- Oguro S, Funabiki T, Hosoda K, et al. 64-Slice multidetector computed tomography evaluation of gastrointestinal tract perforation site: detectability of direct findings in upper and lower GI tract. Eur Radiol. 2010;20(6):1396-403. PubMed
- Tonolini M, Ierardi AM, Bracchi E, et al. Non-perforated peptic ulcer disease: multidetector CT findings, complications, and differential diagnosis. Insights Imaging. 2017;8(5):455-469. PubMed
- Rubesin SE, Levine MS, Laufer I. Double-contrast upper gastrointestinal radiography: a pattern approach for diseases of the stomach. Radiology. 2008;246(1):33-48. PubMed
- 小池盛雄. 潰瘍，びらん(ulcer，erosion). 胃と腸. 1996;31(3):416. DOI
- NIDDK. Peptic Ulcers (Stomach or Duodenal Ulcers). 2022. NIDDK
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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