99mTc-PMT 胆道シンチグラムとは？画像診断のポイントは？

先に結論：肝胆道シンチグラフィ

肝胆道シンチ(99mTc-PMT)は、肝臓に取り込まれた薬が胆管→胆嚢→腸へ流れる様子を見て、胆汁の流れと胆嚢の働きを評価する検査です
代表的な使い道は新生児黄疸での胆道閉鎖症の区別(24時間後も腸に出ない)、急性胆嚢炎(胆嚢が写らない)、胆汁漏(術後)の診断です
正常では肝臓・胆管・胆嚢・腸が60分以内にすべて写ります。検査前は絶食が必要です
99mTc(テクネチウム99m)は半減期6時間の放射性同位元素で、核医学検査の薬の多くに使われています

99mTc-PMT 胆道シンチグラムとは？

^99mTc-PMT(^99mTc-N-pyridoxyl-5-methyltryptophan)を用いる。肝細胞にはOATP1B1・OATP1B3という輸送体で取り込まれ、MDR1・MRP2を介して胆汁中へ排泄される(Kobayashi M 2014)。海外では^99mTc-mebrofenin・disofeninなどのIDA系薬剤が使われる(Tulchinsky M 2010)。
胆囊機能や胆道の通過性を評価するのに用いられる。
前処置では絶食が必要。米国核医学会(SNM)のガイドラインでは、成人は最低2時間・できれば6時間、乳児は2時間程度とされる(Tulchinsky M 2010)。
静注直後から60分まで経時的に撮影をする。胆嚢の収縮能をみる場合は、胆嚢が描出されてから胆嚢収縮剤を投与する。
60分で胆嚢の描出がない場合(急性胆嚢炎疑い)は3〜4時間後まで遅延像を追加し、必要に応じて18〜24時間後まで追跡する(Tulchinsky M 2010)。
静注後、肝細胞に取り込まれ→肝内胆管→肝外胆管→十二指腸へと排泄される。
正常では、静注直後に肝実質が写り、続いて胆管・胆嚢・腸管が描出され、これらは60分以内にすべて見える(Tulchinsky M 2010)。
乳児黄疸の鑑別：乳児肝炎か先天性胆道閉鎖。24時間後でも胆道・胆管排泄が見られないのが先天性胆道閉鎖症。メタ解析では、胆道閉鎖症に対する肝胆道シンチの感度は98.7%と高い一方、特異度は70.4%にとどまる。腸管への排泄がないだけでは胆道閉鎖症と決められず、フェノバルビタールの前投与などで特異度が上がるとされる。

肝胆道シンチグラムの適応

黄疸の鑑別診断（胆道の通過性の評価）
新生児黄疸の鑑別診断（乳児肝炎と先天性胆道閉鎖）
総胆管嚢腫の診断
体質性黄疸の鑑別診断（Dubin-Johnson症候群では肝が濃く長く写り胆嚢・胆管の描出が遅れ、Rotor症候群では肝胆道系がほとんど写らない。Bar-Meir S 1982）
急性胆のう炎の診断：急性胆嚢炎の診断能はメタ解析で感度96%・特異度90%と、超音波(感度81%)やMRI(感度85%)より高い。
胆汁漏出の検出、bilomaの診断
胆道再建術後の評価
肝細胞由来の腫瘤(FNH・肝細胞腺腫など)の評価
胆嚢および胆道機能の評価

など

99mTc(テクネチウム99m)とは？

^99mTcは、⁹⁹Mo/^99mTcジェネレータから得られる放射性同位元素で、物理的半減期は6時間、140keVのガンマ線を出します。この性質から少ない被ばくで画像が得られ、核医学検査の放射性医薬品の約80%に使われています(Dokić DD 2005)。PMTのような薬剤に結合させて使います。

症例　20歳代女性　右上腹部痛

正常肝胆道シンチグラフィ前面像(経時的)
引用：Radiopaedia(Normal HIDA scan)

肝胆道シンチグラフィ(99mTc-DISIDAを使用、2分ごとの前面像)です。はじめに肝臓全体が均一に描出され、続いて胆管へ速やかに排泄され、10分ほどで胆嚢が写り始めて時間とともに濃くなっています。胆嚢が描出されるため、急性胆嚢炎(胆嚢管の閉塞)は否定的と判断された正常例です。

参考文献

Tulchinsky M. The SNM practice guideline on hepatobiliary scintigraphy. J Nucl Med. 2010;51(12):1825. PubMed
Tulchinsky M, Ciak BW, Delbeke D, et al. SNM practice guideline for hepatobiliary scintigraphy 4.0. J Nucl Med Technol. 2010;38(4):210-8. PubMed
Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, et al. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 2012;264(3):708-20. PubMed
Kianifar HR, Tehranian S, Shojaei P, et al. Accuracy of hepatobiliary scintigraphy for differentiation of neonatal hepatitis from biliary atresia: systematic review and meta-analysis of the literature. Pediatr Radiol. 2013;43(8):905-19. PubMed
Wang L, Yang Y, Chen Y, et al. Early differential diagnosis methods of biliary atresia: a meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2018;34(4):363-380. PubMed
Kobayashi M, Nakanishi T, Nishi K, et al. Transport mechanisms of hepatic uptake and bile excretion in clinical hepatobiliary scintigraphy with 99mTc-N-pyridoxyl-5-methyltryptophan. Nucl Med Biol. 2014;41(4):338-42. PubMed
Bar-Meir S, Baron J, Seligson U, et al. 99mTc-HIDA cholescintigraphy in Dubin-Johnson and Rotor syndromes. Radiology. 1982;142(3):743-6. PubMed
Dokić DD. Technetium-99m radiopharmaceuticals for in vivo diagnostics. Med Pregl. 2005;58(3-4):180-4. PubMed