スキルス胃癌(4型胃癌)のCT画像所見｜びまん性壁肥厚と腹膜播種

先に結論：スキルス胃がんのCT

スキルス胃がん(4型)は、がん細胞が粘膜の下を広くしみ込むように広がり、胃の壁を硬く厚くするがんで、若い人・女性にも多く、腹膜播種を起こしやすいため予後の悪いがんです。内視鏡でも表面の変化が乏しく見逃されやすいのが特徴です
CTでは胃の壁がびまん性に厚く、胃がふくらまない(硬い)のが特徴で、腹水・腹膜の肥厚・卵巣転移(Krukenberg腫瘍)も確認します。FDG-PETでは集積が乏しいことがあります
胃の壁が厚くなる悪性リンパ腫・メネトリエ病は胃の柔らかさが保たれる点が違いです

※みぞおちの痛み・食欲低下・体重減少が続くときは、消化器内科を受診してください。

硬癌とも呼ばれる。４型胃癌。
若年者、女性に多い。40歳以下の胃癌342例では、それより上の年代と比べて女性・Borrmann 4型・印環細胞癌が多かった(Wang 2016)。
進行が早く、再発率、腹膜播種の頻度が高く、予後不良。
早期には症状に乏しく、見つかったときには進行していることが多い。
鳥肌胃炎はピロリ菌感染で起こり、女性・若年者に多く、びまん型胃癌の発生と関連する(Nishikawa 2018)。
癌細胞が粘膜下を伸展し、豊富な線維性組織の増生を伴う。そのため、胃壁は伸展不良となり、硬化しやがて胃腔は狭小化する。
癌組織の多くは低分化型腺癌もしくは印環細胞癌(WHO分類2019ではpoorly cohesive carcinoma:低接着性癌に相当し、4型胃癌84例では65.5%を占めた)。
若い女性で胃前庭部に鳥肌胃炎がみられたら、胃体部の未分化型(びまん型)癌に注意する。

胃透視にて胃壁の伸展不良、硬化像、変形を示す。立位でも二重造影の仰向けでも同じような胃形を示す事が多い。鉄管状胃、砂時計胃、leather bottle stomachなどと呼ばれる特異な形態を示す。
巨大な皺襞を示す疾患は、スキルス胃癌のほか、Menetrier病、悪性リンパ腫などがある。スキルス胃癌以外は柔軟性がある。
CTでは胃壁のびまん性の肥厚として認められる。4型胃癌84例の検討では、病理でリンパ節転移陽性は97.6%であったのに対し、CTで腫大リンパ節を指摘できたのは31.0%にとどまった。全周性の浸潤や層状の造影効果(layered enhancement)が特徴で、全周性の浸潤を示す例は腹膜転移を伴いやすく(Ji 2024)、CTで腫大リンパ節がないことは転移がないことを意味しない点に注意する。
転移性病変もびまん性の浸潤をきたし、シート状の肥厚を認めることが多い。
FDG PETにおいては、高分化な胃癌が強い集積を示すのに対して、粘液成分が多い組織型や印環細胞癌は集積が乏しい。したがってスキルス胃癌も乏しい傾向にあり。局所進行胃癌40例の検討では、FDG-PETの検出率は腸型83%に対し非腸型(びまん型)では41%と低く、粘液を含む腫瘍ほどSUVが低値でした。

進行して壁が厚く硬くなれば、CTで胃壁のびまん性肥厚・胃のふくらみの悪さとして見えます。ただし、粘膜の下を広がる初期の段階はCTでは分かりにくく、診断の中心は内視鏡と生検です。
CTの主な役割は病期診断(深さ・転移)です。胃癌の深達度(T因子)の正診率は、CT(MDCT)で77.1〜88.9%と報告されています(Kwee 2007)。
腹膜播種はCTで見つけにくい転移です。系統的レビューでは、腹膜転移の感度は最も高い超音波内視鏡でも34%でした(Wang 2011)。CTで腹水や腹膜の肥厚がなくても播種は否定できません。
MRIの拡散強調像では、内層と外層が高信号・中間(固有筋層)が低信号の3層の「sandwich sign」が4型胃癌23例の69.6%でみられました(Zhang 2012)。

症例　30歳代女性

Scirrhous carcinoma Scirrhous carcinoma1

びまん性に胃は壁肥厚あり。粘膜の造影効果増強あり。スキルス胃癌。右卵巣には転移を疑う腫瘤あり。ダグラス窩には腹水貯留あり。

腹膜の肥厚および造影効果増強を認めており癌性腹膜炎を疑う所見です。

症例　70歳代男性

Scirrhous carcinoma2

びまん性に胃は壁肥厚あり。粘膜の造影効果増強あり。スキルス胃癌。

参考文献

Stahl A, Ott K, Weber WA, et al. FDG PET imaging of locally advanced gastric carcinomas: correlation with endoscopic and histopathological findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30(2):288-95. PubMed
Zhang XP, Tang L, Sun YS, et al. Sandwich sign of Borrmann type 4 gastric cancer on diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Eur J Radiol. 2012;81(10):2481-6. PubMed
Ji C, Ma Y, Zheng Z, et al. Borrmann Type IV Gastric Cancer: Computed Tomography Features and Corresponding Pathological Findings. J Comput Assist Tomogr. 2024;48(2):200-205. PubMed
Han Y, Xuan Y, Liu X, et al. Development of a Quantitative Diagnostic Criterion for Gastric Linitis Plastica: Findings From a Large Single-Institutional Study. Front Oncol. 2021;11:683608. PubMed
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol. 2007;25(15):2107-16. PubMed
Wang Z, Chen JQ. Imaging in assessing hepatic and peritoneal metastases of gastric cancer: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2011;11:19. PubMed
Wang Z, Xu J, Shi Z, et al. Clinicopathologic characteristics and prognostic of gastric cancer in young patients. Scand J Gastroenterol. 2016;51(9):1043-9. PubMed
Nishikawa I, Kato J, Terasoma S, et al. Nodular gastritis in association with gastric cancer development before and after Helicobacter pylori eradication. JGH Open. 2018;2(3):80-86. PubMed