脳動脈瘤破裂の危険因子は？(大きさ、部位、形状、Dome/Neck比など)

先に結論：脳動脈瘤破裂の危険因子

未破裂脳動脈瘤が破裂しやすいのは、大きい(7mm以上、特に10mm以上)・後方循環や前交通動脈/内頸動脈-後交通動脈の部位・不整形やブレブあり・増大傾向・多発のものです
患者側の因子として高血圧・喫煙・くも膜下出血の家族歴・多発性嚢胞腎などがあります
大きさは瘤の最大径で測り、aspect比(高さ÷ネック径)は破裂の危険度、dome/neck比(ドーム幅÷ネック径)はコイル塞栓術のしやすさの目安です
治療(開頭クリッピング・コイル塞栓)を考えるかは、年齢・余命・瘤の特徴・治療リスクを総合して判断します(日本のUCAS Japanのデータが参考になります)

脳動脈瘤破裂の危険因子は？

大きさ

・当然大きいもの。7mm以上。10mm以上は特に。日本の未破裂脳動脈瘤5720例(UCAS Japan)では年間破裂率0.95%で、3〜4mmに比べ7〜9mmで約3倍、10〜24mmで約9倍と大きさとともに破裂リスクが上昇した。前交通動脈・後交通動脈の瘤は中大脳動脈の約2倍で、ブレブ(daughter sac)を伴う瘤も破裂しやすかった。経過観察中の増大も重要で、10コホート1507例の統合解析では経過観察中に14%の瘤が増大し、くも膜下出血の既往・部位・60歳超・人種(集団)・大きさ・形状(ELAPSSスコア)が増大の予測因子であった。

部位

できやすい部位のうち、A-com・IC-PCと後方循環は破裂しやすいとされます。

前交通動脈(A-com)
内頸動脈-後交通動脈分岐部(IC-PC)
中大脳動脈
前大脳動脈末梢部
脳底動脈先端部(Basilar top)
など

※MCAに比べてPcom,Acom(左右の前大脳動脈をつなぐ前交通動脈)の動脈瘤は約2倍の破裂の危険(UCAS Japan)。
※前方循環系よりも後方循環系の方が破裂しやすいとする報告が多い(PHASESスコアの統合解析など)。

形状

・不整形、多房性、bleb(鶏冠)を伴うもの。
・aspect比(瘤の高さ/ネック径)が大きいもの。破裂瘤の約80%はaspect比1.6超、未破裂瘤の約90%は1.6未満であった。(なおDome/neck比は主にコイル塞栓術のしやすさの指標で、ネック径4mm以上またはdome/neck比2未満を「広頚(wide neck)」とする定義が多く用いられています。) domeneck

脳動脈瘤の大きさ・aspect比・dome/neck比の測り方

3D-CTA・MRAなどで次のように測ります。

指標	測り方	主な使い道
大きさ(サイズ)	瘤の最大径	破裂リスクの評価
ネック径	瘤の付け根(親血管とのつなぎ目)の幅	治療法の選択
aspect比	高さ(ネックから瘤の先端まで) ÷ ネック径	破裂の危険度
dome/neck比	ドームの幅 ÷ ネック径	コイル塞栓術のしやすさ

・経過観察では同じ撮影法・同じ方向で測って比べることが大切です。急な頭痛やまぶたが下がるなどの症状があれば、早めに医療機関を受診してください。

数

複数あるもの
動脈瘤のある人の平均20.1%が多発で、女性に多い(Jabbarli R 2018)。5mm未満の小型瘤では多発が破裂の予測因子でした(Sonobe M 2010)。

合併疾患・習慣

高血圧
喫煙
多発性嚢胞腎など

家族歴

・特に兄弟姉妹にクモ膜下出血の患者のいる家系。兄弟姉妹は子より危険が高いと報告されています(Zuurbier C 2020)。

治療を検討することが推奨される動脈瘤は？

年齢が若く、余命が長い(治療で得られる利益が大きい)
大きいもの(UCAS Japanでは7mm以上で破裂リスクが明らかに上昇)。
小さいものでも、
①症候性、
②後方循環かAcom,IC-PCなど
③aspect比が大きい、不整形、ブレブあり
④経過観察中に増大している

参考文献

UCAS Japan Investigators; Morita A, Kirino T, et al. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med. 2012;366(26):2474-82. PubMed
Greving JP, Wermer MJ, Brown RD, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2013;13(1):59-66. PubMed
Thompson BG, Brown RD, Amin-Hanjani S, et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(8):2368-400. PubMed
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Jabbarli R, Dinger TF, Darkwah Oppong M, et al. Risk Factors for and Clinical Consequences of Multiple Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2018;49(4):848-855. PubMed
Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, et al. Small unruptured intracranial aneurysm verification study: SUAVe study, Japan. Stroke. 2010;41(9):1969-77. PubMed
Zuurbier C, Greving JP, Rinkel G, et al. Higher risk of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage in siblings of families with intracranial aneurysms. Eur Stroke J. 2020;5(1):73-77. PubMed