前立腺癌のMRI画像診断をする以前に知っておくべき事

先に結論：前立腺癌のMRIの前に知っておくこと

前立腺癌はPSA・直腸診で疑い、生検のGleasonスコア(現在はISUPグレードグループ1〜5)・PSA・T病期を組み合わせたリスク分類で治療を決めます
PSAは前立腺肥大・前立腺炎・カテーテル留置でも上がり、5α還元酵素阻害薬では約半分に下がるため、値の解釈に注意します
現在は生検の前にMRI(PI-RADS)で癌を疑う部位を見つけ、狙った生検(ターゲット生検)を行うのが一般的になっています
MRIでは、前立腺癌はT2強調像で低信号、拡散強調像で白く(高信号)、ADCで黒く(低値)見えるのが基本です

前立腺癌検診アルゴリズム

prostatecancer

PSAとは

前立腺管上皮細胞で産生される蛋白質に由来する臓器特異性の高い特異抗原。
前立腺上皮の崩壊により血液中に浸出。
前立腺肥大、前立腺炎、前立腺結石、前立腺癌、尿道カテーテル留置においても上昇することがある。
PSA値に影響を及ぼす薬剤：NSAID、スタチン系薬剤、サイアザイド系利尿薬、5α還元酵素阻害薬(フィナステリドはPSAを約50%下げる：Handel 2006)。
PSAは通常精液中に分泌されるため、血中にはほとんど滲出しない。しかし、炎症、肥大、癌が存在すると、PSAが血中に滲出する。一般に4ng/mlが生検を考える目安として使われてきた(Catalona 1991)。

泌尿器科医がMRをオーダーするまでに分かっていること

PSA測定
直腸診(DRE：Digital rectal examination)
経直腸エコー(TRUS：Transrectal ultrasonography)

▶DRE+TRUS：泌尿器科医にとって重要な臨床診断法
・前立腺癌以外の疾患群の鑑別診断：前立腺炎、前立腺肥大、前立腺結石
・前立腺癌の検出・ステージング

直腸診(DRE)とは

直腸診(DRE)は、肛門から指を入れて直腸の壁ごしに前立腺の大きさ・硬さ・しこりを触る診察です。

直腸診だけで生検対象を決めると癌の32%を見逃し、PSAと直腸診の組み合わせが最も誤りが少なかったと報告されています(Catalona 1991)。
一方、プライマリケアでの直腸診単独の精度は感度51%・特異度59%と低く、直腸診だけでのスクリーニングは勧められていません(Naji 2018)。

前立腺癌が他の癌と異なる点

通常の癌の治療方針の決定には主に画像診断用いられるが、前立腺癌の治療方針決定には、リスク分類(画像＋臨床＋病理)がなされる点である。
MRIでは前立腺生検においてどこを重点的に生検すべきかを示すことができる。PRECISION試験では、MRIで疑わしい部位だけを狙うターゲット生検群で臨床的に有意な癌の検出が38%と、系統的生検群の26%より多く、MRIで異常がなかった28%は生検を省略できました。:target biopsy

前立腺癌のリスク分類

リスク因子	PSA値	GS	T因子
低リスク群	PSA≦10	≦6	T1-T2a
中リスク群	10＜PSA≦20	7	T2b
高リスク群	PSA＞20	8-10	T2c

ただし、低リスク群はすべてを満たすものとし、中間・高リスク群はどれか１つを満たすものとする。(D’Amico分類：D’Amico 1998)

※GS：Gleason score

前立腺癌の治療

prostatecancer

Gleason scoreとは

前立腺癌の組織学的形態を1−5のパターンに分類し、優位な組織像のパターンと次に優位な組織像のパターンを合計したもの。
GleasonスコアとはDonald F Gleasonらにより考案された前立腺癌の悪性度を推測するための組織学的分類である。2014年のISUPコンセンサス会議以降は、Gleasonスコアとあわせてグレードグループ(1〜5)を併記することが推奨されており、Gleasonスコア7ではパターン4の割合も記載する。針生検では、最も多いパターンと最も高いパターンを足し合わせてGleasonスコアとする。

gleasonscore

Gleason◯+△とは5段階のうち一番多いものを◯に書き、2番目に多いものを△に書く。
2番目に多い△が著しく少量な場合には、◯よりもgradeが低い場合には反映させないが、高い場合には反映させる。つまり、◯＞△で△がごく少量ならば、反映させずに、Gleason◯＋◯となる。
Gleason scoreはADC値と逆相関する。
Gleason scoreは前立腺生検により得られる。系統的生検では前立腺全体から複数か所を採取するが、PROMIS試験では臨床的に有意な癌に対する経直腸的系統的生検の感度は48%にとどまり、あまり高くない。疑問に思いながら診断をする。

MRIでの前立腺の解剖と癌の見え方

部位	正常のMRI	癌を疑う所見
辺縁域(PZ)：後方〜外側	T2強調像で高信号	T2で低信号の結節、拡散強調像で高信号(白い影)・ADC低値。PI-RADSでは拡散強調像を主に評価
移行域(TZ)：尿道周囲	前立腺肥大の結節で不均一	境界不明瞭な均一なT2低信号域。PI-RADSではT2強調像を主に評価
精嚢	T2強調像で高信号の袋状構造	T2低信号の壁肥厚・内部の低信号は浸潤を疑う

ADC値はGleasonグレードと逆相関します(Hambrock 2011)。造影(ダイナミック造影)は、PI-RADS v2.1では主に辺縁域のスコア3の病変を4へ上げるかどうかの判断に使われます(Turkbey 2019)。

PI-RADSは癌の可能性を1〜5の5段階で示し、ターゲット生検で臨床的に有意な癌が見つかった割合はPI-RADS 3で13%、4で40%、5で69%でした(56研究のメタ解析：Mazzone 2021)。

PSAの上昇や排尿の症状など気になることがあれば、泌尿器科を受診してください。

参考文献

Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815-822. PubMed
Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018;378(19):1767-1777. PubMed
Hambrock T, Somford DM, Huisman HJ, et al. Relationship between apparent diffusion coefficients at 3.0-T MR imaging and Gleason grade in peripheral zone prostate cancer. Radiology. 2011;259(2):453-461. PubMed
Chang SL, Harshman LC, Presti JC Jr. Impact of common medications on serum total prostate-specific antigen levels: analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Oncol. 2010;28(25):3951-3957. PubMed
Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol. 2019;76(3):340-351. PubMed
Epstein JI, Amin MB, Reuter VE, et al. Contemporary Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: An Update With Discussion on Practical Issues to Implement the 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2017;41(4):e1-e7. PubMed
D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280(11):969-974. PubMed
Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med. 1991;324(17):1156-1161. PubMed
Naji L, Randhawa H, Sohani Z, et al. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2018;16(2):149-154. PubMed
Handel LN, Agarwal S, Schiff SF, et al. Can effect of finasteride on prostate-specific antigen be used to decrease repeat prostate biopsy? Urology. 2006;68(6):1220-1223. PubMed
Mazzone E, Stabile A, Pellegrino F, et al. Positive Predictive Value of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 for the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2021;4(5):697-713. PubMed