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脳出血の局在と原因

・まず大きく、高血圧によって起こる脳出血と、そうでない脳出血に分けられる。

・高血圧性出血は、高血圧により穿通動脈に圧が加わり、微小動脈瘤形成→破綻によりおこる出血。

高血圧性出血は、穿通動脈が分布する被殻(4割)、視床(3割)>小脳歯状核、橋、皮質下で起こりやすい。脳内出血の8割を占める。

非高血圧性出血の可能性を考慮するのは、皮質下出血、脳室内出血、小脳出血(歯状核以外)、脳幹出血(橋以外)、多発出血
※ただし、皮質下出血でも5割は高血圧性

 

脳出血の8割は高血圧性で典型的な場所に起こります。

逆に非典型的な部位に出血を認めたら、他の原因も考慮しましょう。

 

cerebral hemorrhageintracranial1cerebellum

随伴所見をチェック

脳室穿破を起こしやすい出血と部位
  • 被殻出血→側脳室
  • 視床出血→側脳室や第3脳室
  • 小脳・脳幹出血→第4脳室

・水頭症は手術や脳室ドレナージの適応となるので、チェック。

・脳ヘルニアの有無、SAHの有無をチェック。cerebral hemorrhage2

脳出血の大きさと手術適応

・出血の部位に関係なく、血腫量10ml未満(直径2.5cm以下)ならば手術適応なし

手術を考慮
  • 被殻出血:血腫量が31ml以上(直径4cm以上)、圧迫が高度な場合。
  • 小脳出血最大径が3cm以上神経学的症候が増悪している場合。
  • 皮質下出血:脳表からの深さが1cm以下。

※なので大きさを測定して記載する。ここから分かるように、橋出血など脳幹出血や視床出血には原則的に手術適応はない。cerebral hemorrhage1

4cmの根拠

・血腫量の計算式:「楕円形の体積≒長径×短径×高さ÷2」で計算する。4cmを代入してみると、血腫量=4×4×4÷2=32ml>31mlとなるので、4cmが手術適応の目安となる。

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手術非適応
  • 10ml以下の小出血。
  • 昏睡状態(JCSⅢ-300)
  • 脳幹出血。

手術の種類

・開頭血腫除去術:皮質下や被殻、小脳の大出血。脳ヘルニア改善目的など。

・定位的血腫除去術:穿頭範囲が限局的。被殻出血や小脳出血。

・神経内視鏡による血腫除去術:開頭除去り限局的。大きな皮質下出血や小脳出血が適応。

・脳室ドレナージ:水頭症

脳出血をみたときに次は何時間後にCTでフォローすればいいですか?1時間毎とかですか?
それはやりすぎです。よほど大きな血腫なら話は別ですが、数時間後に1度再検してみて血腫の増大をチェックすることが多いです。

血腫のフォローと周囲浮腫について

・血腫は発症後6時間までは2割の症例で増大するのでフォローが必要。

・周囲の血管性浮腫の増悪をきたすので、発症直後に症状が安定していても、初回CTの6-12時間後に経過観察の2回目の撮影が必要。

周囲浮腫は発症時は軽微だが、3〜5日後に最大となる。その後、CTでは、3〜4週間で等吸収となる(嚢胞化する)。

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