脾臓の腫瘍を指摘されたら？良性(嚢胞・血管腫・リンパ管腫・過誤腫)と悪性の見分け方、CT・MRI

脾臓の腫瘍(脾腫瘤)とは、エコーやCTで脾臓の中に見つかる「かたまり・影」のことで、偶然見つかるものの多くは嚢胞・血管腫などの良性です。けれども画像だけでは良性・悪性を決めきれないこともあります。研修医のハジメくんと一緒に、嚢胞性か充実性かで分ける見方、良性の典型パターン、悪性を疑う所見と経過観察の考え方を整理します。

目的から読む: 脾腫瘤とは / 鑑別一覧(嚢胞性・充実性) / 嚢胞・リンパ管腫 / 血管腫 / 過誤腫 / 悪性の見分け方 / 経過観察 / よくある疑問(Q&A)

脾腫瘤(脾臓の腫瘍)とは？ まず正常の脾臓の位置から

脾腫瘤とは、脾臓の中に見つかった「かたまり・影」をまとめた呼び方です。腫瘍のほかに嚢胞・梗塞・膿瘍なども含みます。脾臓はおなかの左上、横隔膜の下で左の腎臓のそばにあり、表面は薄い被膜でおおわれています。

正常な脾臓の位置を、実際の腹部CT(正常例)で確かめておきます。脾臓はおなかの左上、左の腎臓のそばにあります。

脾臓の腫瘍は、CTやMRIを撮影しても良性・悪性の鑑別がしばしば難しいことがあります。ただし、典型的な良性のパターンもあります。

脾臓のCTの見かた全体(脾腫・副脾・梗塞・石灰化・損傷まで)は、腹部CTの脾臓の読影ポイントで順に確かめられます。

脾臓の腫瘤・低吸収域の鑑別一覧(嚢胞性・充実性)

脾臓の腫瘤は、中身が液体(嚢胞性)か、詰まっている(充実性)かで分けると整理しやすくなります。充実性なら次に良性・悪性、さらに腫瘍以外(梗塞・肉芽腫)も考えます。

分類	主な病気	画像の手がかり
嚢胞性(脾嚢胞性腫瘤)	単純性嚢胞、仮性嚢胞、リンパ管腫、膿瘍、(まれに)類表皮嚢胞・包虫嚢胞	液体成分は造影されない水の濃さ(リンパ管腫の隔壁は造影されることがある)。壁の石灰化は仮性嚢胞、被膜下の分葉状はリンパ管腫、発熱を伴い壁が厚ければ膿瘍
充実性・良性	血管腫、過誤腫、SANT(硬化性血管腫様結節性形質転換)など	血管腫は辺縁から徐々に、過誤腫は遷延性に造影されることが多い
充実性・悪性	悪性リンパ腫、転移、血管肉腫	多発・不整形・増大、リンパ節腫大やがんの既往
腫瘍以外	脾梗塞、サルコイドーシスなどの肉芽腫	梗塞は被膜側を底辺とするくさび形の低吸収域

CTまたはMRIで調べた脾臓病変161例の検討では、良性は悪性に比べて嚢胞性・均一・境界明瞭なものが多く、悪性は大きい傾向がありました。DWI・ADCを評価できた範囲で、拡散制限は良性では認めず、悪性の50%に見られたと報告されています(Abrishami 2021)。

発熱を伴う低吸収域では膿瘍を、くさび形なら梗塞を先に考えます。見分け方は脾膿瘍とは(CTの低吸収域と脾梗塞・脾嚢胞との違い)と脾梗塞とはで症例と合わせて見られます。T2強調像で低信号の充実性腫瘤(SANTなど)は脾臓のSANTとはにまとめています。

脾嚢胞(単純性嚢胞・仮性嚢胞)とリンパ管腫のCT・MRI

嚢胞性の良性病変の代表が、単純性嚢胞・仮性嚢胞・リンパ管腫です。単純な液体成分は造影されず、T2強調像で強い高信号です。リンパ管腫の隔壁は造影されることがあり、出血や高蛋白の内容では信号が変わります(Kaza 2010)。見分ける手がかりは壁(石灰化・隔壁)と形(丸い・分葉状)と場所(被膜下か)です。

良性の脾臓腫瘍とは？

脾臓の腫瘍は良性か悪性かの鑑別さえ難しいことがあり、その場合は診断と治療をかねて手術することもあります。ただし、次のものは典型像を示せば良性と言えるパターンです。

• 単純性嚢胞
• 仮性嚢胞
• 血管腫の一部
• リンパ管腫
• 過誤腫

単純性嚢胞

単純性嚢胞とは脾臓にできた水のたまりです。通常は無症状です。嚢胞は肝臓や腎臓に多いですが、脾臓にも生じます。多くはエコーで見つかり、CT・MRIで確かめることもあります。

CTでは水と同程度の吸収値で造影されず、MRIではT2強調像で著明な高信号、T1強調像で低信号になるのが特徴です。

症例　60歳代　男性

• 造影CT：小さな低吸収域(LDA)があります。
• T2強調像：高信号です。

これらから単純性嚢胞が疑われます。

症例　90歳代　女性

脾臓の被膜下に、造影CTで境界明瞭な小さな低吸収域(LDA)があります。嚢胞が疑われます。

仮性嚢胞

仮性嚢胞は、脾臓の外傷や梗塞、膵炎などに続いて生じることがある嚢胞です。通常は無症状ですが、大きくなると腹部膨満感などの症状が出ることもあります。

内部に出血を含んだり、嚢胞の壁に石灰化を伴うことがあります。ただし悪性腫瘍を疑うような充実部分や壁在結節はありません。エコー・CT・MRIで総合的に判断します。

頻度は単純性嚢胞＞仮性嚢胞です。まれな嚢胞として、類表皮嚢胞(epidermoid cyst)・包虫嚢胞(hydatid cyst)もあります。

リンパ管腫

リンパ管腫が脾臓に発生することはまれですが、脾臓の良性病変の中ではときどき見かけます。大きくなると吐き気、左上腹部痛、膨満感などの症状を伴うことがあります。合併症として出血、凝固障害、脾機能亢進症があります。

単発の場合は被膜下に多いとされます。境界明瞭な分葉状の嚢胞性病変が典型です。内部に隔壁や小さな壁在結節を伴う大きな被膜下の単発嚢胞性病変が、無症状の小児で偶然見つかった場合はリンパ管腫を示唆します。一方、周囲の脾実質へ浸潤する病変は、より悪性度の高い腫瘍を考える所見です(Abbott 2004)。

MRIではT2強調像で高信号、T1強調像で低信号のことが多いですが、嚢胞内のタンパク濃度が高い場合や出血を伴う場合は、T1強調像で等信号〜高信号になることもあります。

症例　60歳代　男性

造影CTで被膜下に分葉状の低吸収域があります。リンパ管腫を疑う所見です。

症例　70歳代　女性

こちらも被膜下に分葉状の低吸収域があり、T2強調像で著明な高信号です。リンパ管腫を疑う所見です。

症例　60歳代　男性

大きくて一瞬おどろきますが、こちらも造影CTで分葉状の低吸収域があり、T2強調像で著明な高信号です。分葉状の形からもリンパ管腫を疑う所見です。

脾リンパ管腫の症例と画像所見は、脾リンパ管腫とはでさらに見られます。

脾血管腫のCT・MRI: ダイナミックCTの造影パターン

脾血管腫は、脾臓の原発性良性腫瘍で最も多い腫瘍です(Abbott 2004)。T2強調像で高信号、ダイナミックCT・MRIで造影され、典型的には辺縁から中心へ徐々に染まります。ただし肝臓の血管腫ほど典型像がそろわないことが多いのが問題です。

血管腫の一部

血管腫は腹部では肝臓によくできる良性病変で、脾臓にもできます。まれですが、脾臓の原発性良性腫瘍としては血管腫が最多です。

肝臓の血管腫は、ダイナミックCTで辺縁から徐々に造影される典型的なパターンを示すことが多く、診断は比較的容易です(もちろん非典型例もあります)。一方、脾臓の血管腫は肝臓ほど典型像が多くなく、画像から血管腫と言い切れないことがあります。

• 肝臓の場合「典型的な血管腫で、良性」と言えるのに対して、
• 脾臓の場合「血管腫かもしれないが、悪性の可能性も否定できない」

という結論になることもあり、その場合は定期的なフォローが必要になります。

通常は無症状で、人間ドックや健康診断の腹部エコー・腹部CTで偶然見つかることが多い病変です。精査でMRIを撮ると、T2強調像で高信号、T1強調像で等〜低信号を示します。ダイナミックCTやMRIでは、典型的には肝臓の血管腫と同じように辺縁から徐々に中心部に向かって造影されます。

合併症として、特発性破裂、門脈圧亢進症、脾機能亢進症、Kasabach-Merritt症候群を起こすことがあります。

症例　60歳代　男性

単純CTでは、被膜下に小さな低吸収域(LDA)があります。この時点では嚢胞やリンパ管腫などの可能性があります。

ダイナミックCTの早期相で著明に造影される腫瘤があり、平衡相でも造影効果が残ります。血管腫を疑う所見です。単純CTで被膜下に見えた小さなLDAは造影効果がなく、嚢胞が疑われます。

MRIのT2強調像で、被膜下の結節は高信号で、やはり単純性嚢胞です。ダイナミックCTで造影された腫瘤は淡い高信号で、血管腫に矛盾しない所見です。

脾血管腫の造影パターンのバリエーションは、脾血管腫のCT・MRI画像所見で症例と合わせて見られます。

脾過誤腫のCT・MRI: 線維性かどうかでT2強調像が変わる

脾過誤腫は、赤脾髄・白脾髄といった脾臓の成分が異常に混ざってできた奇形と考えられているまれな病変です。造影で遷延性に染まることが多く、線維成分が多いタイプはT2強調像で低信号になります。

過誤腫

まれな病変で、症状がなく偶然見つかることが多いですが、大きくなると腫瘤を触れたり、腹部膨満感で気づくこともあります。赤脾髄や白脾髄といった脾髄成分の異常な混合による奇形と考えられています。

過誤腫は一般的な非線維性過誤腫と、まれですが線維成分が豊富な線維性過誤腫に分かれ、それぞれ異なる画像所見を示します。線維性の場合は線維を豊富に含むため、T2強調像で低信号を示します。

	造影CT	T1WI	T2WI
非線維性	遷延性に染まる	正常脾実質と等信号	不均一な高信号
線維性	不均一な染まり	正常脾実質と等-高信号	低信号

ただし過誤腫は上のようにややこしく、明らかに良性と言えないこともしばしばあります。

関連記事：過誤腫とは？脾過誤腫(脾臓の過誤腫)の特徴とCT・MRI・エコー画像所見、血管腫との鑑別

脾臓の悪性腫瘍の見分け方: 悪性リンパ腫・転移・血管肉腫

悪性を考える手がかりは、経過で大きくなる・辺縁が不整・内部の壊死や出血・脾実質や脈管への浸潤と、がんの既往・リンパ節腫大・発熱や体重減少です。脾臓で最も多い悪性腫瘍は悪性リンパ腫です(Kaza 2010)。

良性とは言えない脾臓腫瘍とは？

上の腫瘍が典型像を示せば良性と考えられますが、そうでない場合はフォローが必要です。

どんな時に悪性を考える？

まず、フォローでサイズが増大している場合は悪性の可能性を考えます。

また、良性と判断できない場合は、ほかの悪性腫瘍(がん)の既往がないかを確かめます。脾臓に見つかった腫瘍が、ほかのがんの脾臓への転移の可能性もあるからです。

そのほか、悪性を疑う画像所見の手がかりとして、

• 腫瘍の辺縁が不整
• 腫瘍内部に壊死や出血を伴う
• 脾臓の実質や脈管に腫瘍が浸潤している
• 脾腫を伴っている(ただし脾腫や病変の数だけでは良性・悪性の差がなかったという報告もあります:Abrishami 2021)

が挙げられます。これらの所見を認めたときには、

• 悪性リンパ腫
• 白血病
• 血管肉腫
• 脾臓への転移性腫瘍

などの悪性の病気を考えます。

• 悪性リンパ腫：脾臓で最も多い悪性腫瘍です。脾腫だけで腫瘤がはっきりしないもの、細かい結節が散らばるもの、多発する腫瘤、大きな単発の腫瘤など、いくつかの形をとります(Kaza 2010)。
• 血管肉腫：まれですが、リンパ腫とならぶ脾臓原発の悪性腫瘍で、脾臓の血管性腫瘍のうち悪性のものです(Abbott 2004、Kaza 2010)。不均一に造影され、壊死・出血を伴う腫瘤として見られ、破裂することもあります。

原発性の脾腫瘍(血管性腫瘍・リンパ腫など)をもう少し広く見比べたいときは、原発性脾腫瘍の鑑別診断が役立ちます。

良性と言い切れない脾腫瘤の経過観察(フォロー)

辺縁不整・壊死・浸潤や増大があれば早めに精査します。性状が不明なら過去の画像と比較し、がんの既往、症状、免疫抑制、ほかの臓器の所見を確認します。

成人の偶発所見では、過去の画像で大きさと形が1年を超えて安定していれば、多くは追加評価を要しません。CARは、CT・MRIで孤立性の性状不明な脾病変を見つけても、無症状でがんの既往やほかの疑わしい所見がない場合は、追加検査や追跡は原則不要としています。免疫抑制、症状、がんの既往がある場合は別に評価します。CARの指針。

ACRの2013年白書は、低リスクでも過去画像がなく性状が不明な場合に、6か月と12か月のMRIフォローを提案しています。CARも、病歴や症状が十分に確認できない場合は6〜12か月のMRIフォローを選択肢に挙げています。

最後に

脾臓に腫瘤・腫瘍を認めた場合、良悪性の鑑別がしばしば難しいことがあります。超音波検査(腹部エコー)、CT、MRIなどの画像検査をすべて行っても、結局わからないことも少なくありません。

生検をすれば診断をつけることができますが、脾臓は血流に富んだ臓器であり、合併症も無視できません。

生検を検討するときは、画像と臨床情報を照合し、出血リスクと組織診断によって治療方針が変わるかを確認します。

脾臓の腫瘤でよくある疑問(Q&A): エコーの影・造影CTのまだら・手術

エコーで見つかった脾臓の影の多くは良性です。造影直後の脾臓のまだら模様は正常でも見られます。手術が検討されるのは、大きくなる・症状がある・悪性が否定できないときです。

Q. エコーで脾臓に影(腫瘤)があると言われました。悪性の可能性は高いですか？

A. 多くは良性です。エコーで偶然見つかった脾臓の病変139例の検討では、最終診断が悪性だったのは6.5%で、93.5%は良性でした(Safai Zadeh 2023)。ただし低エコー(エコーで黒っぽい)で造影超音波の動脈相の染まりが弱い腫瘤など、一部の型では悪性の割合が高くなる(16.2%)ため、CTやMRI、造影超音波で性質を確かめることがあります。

Q. 造影CTで脾臓が「まだら」に写ると言われました。腫瘍ですか？

A. 造影剤を注射した直後(動脈相)の脾臓は、正常でもしま模様・まだら模様に染まることがあります。少し時間をおいた相(門脈相・平衡相)で均一になれば正常の染まり方で、時間がたってもまだらな部分や、はっきりした腫瘤が残る場合に病変を考えます。

Q. 脾臓の腫瘤は手術で取る必要がありますか？

A. 典型的な嚢胞や血管腫など良性と判断できるものは、多くが経過観察です。大きくなる、症状がある、悪性が否定できないといった場合に、手術を含めた治療が検討されます。発熱、体重減少、左上腹部の痛みなどがあれば、リンパ腫や膿瘍も念頭に置いて評価します。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• CT・MRIでの良性と悪性の違い：脾臓病変161例(良性124例、悪性37例)で、良性は嚢胞性(21.7% vs 2.7%)・均一(59.7% vs 29.7%)・境界明瞭(69.3% vs 29.7%)が多く、悪性は大きい傾向(中央値15mm vs 11mm)でした。DWI・ADCの評価例では拡散制限は良性0%、悪性50%。他の研究では良性病変にもみられています。分布・石灰化・脾腫・病変の数は差がありませんでした(Abrishami 2021)。
• エコーで偶然見つかった脾病変：139例で悪性9例(6.5%)、良性130例(93.5%)。造影超音波の動脈相で強く染まるもの、ほとんど染まらない嚢胞性・複合性のものは54例すべて良性でした。低エコーで動脈相の染まりが弱い・等しいものは37例中6例(16.2%)が悪性でした(Safai Zadeh 2023)。

あわせて読みたい：脾膿瘍とは(CTの低吸収域と脾梗塞・脾嚢胞との違い)

あわせて読みたい：脾血管腫のCT・MRI画像所見、原発性脾腫瘍の鑑別診断

参考文献)画像診断 Vol.36 No.9 2016 P886-887

1. Heller MT, Harisinghani M, Neitlich JD, et al. Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, part 3: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on splenic and nodal findings. J Am Coll Radiol. 2013;10(11):833-9. PubMed
2. Abbott RM, Levy AD, Aguilera NS, et al. From the archives of the AFIP: primary vascular neoplasms of the spleen: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2004;24(4):1137-63. PubMed
3. Kaza RK, Azar S, Al-Hawary MM, et al. Primary and secondary neoplasms of the spleen. Cancer Imaging. 2010;10(1):173-82. PubMed
4. Abrishami A, Khalili N, Kooraki S, et al. Evaluation of cross-sectional imaging features that aid in the differentiation of benign and malignant splenic lesions. Eur J Radiol. 2021;136:109549. PubMed
5. Safai Zadeh E, Görg C, Post C, et al. Evaluation and Classification of Incidentally Detected Splenic Lesions Based on B-Mode and Contrast-Enhanced Ultrasound. Ultraschall Med. 2023;44(6):637-644. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。