CTの依頼文(オーダー)の書き方｜研修医が書く「問い」と当直でのCTの見方

CTの依頼文とは、CTを頼む医師が「この検査で何を知りたいか(問い)」を、撮る技師と読む放射線科医に伝える文です。研修医のハジメくんと、依頼文に書く5つ、いちばん大事な問いの書き方、当直で問いを持ってCTを見る順番を練習します。

目的から読む: 依頼文とは / 依頼文に書く5つ / 問いの書き方(悪い例・よい例) / 問いで変わる撮り方 / 造影の安全 / 当直でCTを見る順番 / レポートの受け取り方

CTの依頼文とは？研修医が書く「問い」

CTの依頼文は、技師と放射線科医に「この検査で何を知りたいか」を渡す文です。CTを頼む研修医は、その問いを書く人です。

依頼文の問いが、撮り方と答えを決める

段階	問いの使い方
依頼文	右下腹部痛と発熱。虫垂炎か、ほかの原因か。
技師・撮影	問いをもとに、撮る範囲・造影・タイミングを選び、CT画像を得る。
放射線科医	同じ問いを確認して画像を見る。全体も確認する。
レポート（答え）	「虫垂炎か」に答え、ほかの原因や所見も伝える。

表のように、1つの問いが、撮り方とレポートの答えの両方を決めます。

問いが「腹痛」だけだと、撮り方も、返ってくる答えもぼやけます。臨床の情報があっても、全体を見ることには変わりがありません。変わるのは、問いの場所をどれだけ丁寧に見て、何に答えるかです。

同じ読影医が同じ画像を臨床の情報なしと情報ありで読み比べた16の研究をまとめた系統的レビューでは、臨床の情報を添えて読むと、全体として読影の正確さが上がりました。情報があることで正確さがはっきり下がった例はありませんでした(Loy 2004)。反対に、依頼文の情報が間違っていると、レポートの質を下げるおそれがあると指摘されています(Cohen 2007)。

CTの依頼文に書く5つ

依頼文に書くのは誰か・症状といつから・これまでの病気・知りたいこと(問い)・造影の安全の5つです。1つずつは短くてかまいません。

書くこと	書き方の例	何に使われるか
① 誰か(年齢・性別)	70代男性	年齢・性別で考える病気が変わる。妊娠の可能性がある人かもわかる
② 症状といつから	右わき腹の痛み、今朝から。血尿あり	急な病気か、痛む場所から最初に見る場所はどこかが決まる
③ これまでの病気	胃がんで胃切除後。尿管結石の既往	術後の形と病気を分ける。前の画像と比べる手がかりになる
④ 知りたいこと(問い)	尿管結石か。水腎症はあるか	撮り方と、レポートで答える内容が決まる
⑤ 造影の安全	腎機能(eGFR)、造影剤の副作用歴なし、ぜんそくなし	造影できるか、準備が要るかを決める

5つのうち、④の問いが抜けると、ほかの4つがそろっていても撮り方と答えが決まりません。①〜③と⑤は、問いを正しく読んでもらうための材料です。

いちばん大事な「問い」の書き方：悪い例とよい例

よい問いは、「どこの・何を・はっきりさせたいか」が1文でわかる問いです。考えている病名と、そうでなければ何を探したいかを書きます。

悪い例	よい例	何が変わるか
腹痛	右下腹部痛と発熱、昨日から。虫垂炎か、ほかの原因か	虫垂と右下腹部を重点に見て、「虫垂炎か」に答える
腹痛精査	みぞおちの痛み、大量飲酒のあとから。膵炎か、膵のまわりに液体はあるか	膵臓とそのまわりの脂肪を先に見る
腰痛	右わき腹の痛みと血尿、今朝から。尿管結石か、水腎症はあるか	腎臓から膀胱までをたどり、単純CTで足りるかも考えられる
頭痛	突然の激しい頭痛、2時間前から。くも膜下出血はないか	脳のまわりのすき間(脳槽)の出血を探す

「〇〇疑い」と病名を1つだけ書くより、「〇〇か、ほかの原因か」と書いておくと、病名に合わない所見も答えとして返ってきやすくなります。

問いがあると撮り方が変わる：範囲・造影・タイミング

技師は依頼文の問いを見て、撮る範囲・造影剤を使うか・撮るタイミングを選びます。実際の撮り方は、施設の決まりと患者さんの状態で決まります。

問いの例	撮る範囲の例	造影の例	理由
尿管結石か	腎臓の上から膀胱まで	なし(単純CT)のことが多い	白い造影剤と石がまぎれないようにする
虫垂炎か	腹部から骨盤まで	あり(施設による)	虫垂の壁と、まわりの脂肪の濁りを見る
お腹のどこから出血しているか	腹部から骨盤まで	あり(タイミングを変えて複数回)	造影剤が血管の外へ漏れ出る所を探す

表は代表的な例です。同じ「腹痛」でも、問いによって撮り方が変わるので、撮り方を選ぶのは技師や放射線科医でも、選ぶ材料は依頼文から渡します。単純CTと造影CTのしくみの違いは単純CTと造影CTの違い(#11)で、単純CTを選ぶ場面は #16「単純CTの出番」で整理しています。

造影の安全も依頼文に書く

造影するかもしれない依頼では、腎機能・造影剤の副作用歴・ぜんそく・内服薬・妊娠の可能性を書いておきます。造影できるか、前もって準備が要るかを決める材料になるからです。

確かめる項目と、それぞれを聞く理由は造影CTの前に確かめること｜腎機能・副作用歴・ぜんそく・内服薬(#12)で整理しています。腎機能がどのくらいなら造影CTを考えられるかの目安は、造影CTは腎機能が悪いとダメ？eGFR・クレアチニンの基準と造影剤起因急性腎障害(CI-AKI)で見られます。

当直で自分がCTを見るとき：問いをひとことにしてから開く

当直で自分がCTを見るときも、画像を開く前に、自分の問いをひとことにします。問いが決まると、最初に見る場所が決まります。

同じ高さの輪切りでも、問いが変わると、先に目を向ける場所が変わります。問いがはっきりしないときは、カルテで痛む場所・熱・血液検査を見直すか、主治医に「何を一番心配していますか」と聞いてから開きます。

問いの場所を見たら、全体も順番に見る(二段構え)

問いに答えたら、そのあと全体も毎回順番に見ます。主治医が思っていなかった所見が、問いと関係ない場所に写っていることがあるからです。

二段構えで見る

順番	見ること
① 問いの場所	問いの場所を先に見て、答えを出す。
② 全体	問いと関係なく全体を順番に見る。全体 → 臓器ごと → 気になる所。

答えが問いの外にあることも。②の順番は一例です。詳しくは #18「CTを見る順番」。

尿管結石を疑って単純CTを撮った救急の155人では、6%(10人)で尿管結石とは別の診断が見つかりました(Pernet 2015)。破裂した腹部大動脈瘤152例の検討では、30%が最初は別の病気と診断され、いちばん多かった誤りは尿管結石などによる腎疝痛でした(Marston 1992)。問いの場所に答えがなかったときほど、全体を見る二段目が大事になります。

全体をどんな順番で見るかは、次の #18「CTを見る順番」で、全体→臓器ごと→気になる所の順に練習します。

レポートが返ってきたら：問いへの答えを探して読む

放射線科医のレポートが返ってきたら、まず自分の問いへの答えがどこに書いてあるかを探して読みます。レポートの読み方のくわしい話は、別の回で扱います。

→ 読影レポートの書き方:問いへの答えと所見・結論がどう書かれるかを確かめられます

相談するときは、依頼文に書ききれなかった経過や、検査のあとに変わった症状も添えます。問いがはっきりするほど、返ってくる答えもはっきりします。

よくある勘違い

参考文献

1. Loy CT, Irwig L. Accuracy of diagnostic tests read with and without clinical information: a systematic review. JAMA. 2004;292(13):1602-1609. PubMed
2. Cohen MD. Accuracy of information on imaging requisitions: does it matter? J Am Coll Radiol. 2007;4(9):617-621. PubMed
3. Pernet J, Abergel S, Parra J, et al. Prevalence of alternative diagnoses in patients with suspected uncomplicated renal colic undergoing computed tomography: a prospective study. CJEM. 2015;17(1):67-73. PubMed
4. Marston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr, Meyer AA. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1992;16(1):17-22. PubMed

図はすべてこの記事のために描いた模式図です。