ラクナ梗塞・陳旧性ラクナ梗塞とは？症状と原因、MRI画像の特徴(放線冠・内包・基底核)と治療

脳梗塞というと、脳動脈の狭窄や閉塞により脳組織が壊死に至る疾患です。
脳梗塞には大きく3つの種類があり、

心原性脳梗塞
アテローム血栓性脳梗塞
ラクナ梗塞

がそれに該当します。
今回は脳梗塞の中でも、主に高血圧が原因となり、小血管に脳梗塞を多発することもあるラクナ梗塞について

症状
原因
診断(検査)
治療法

を図（イラスト）や実際のCT画像及びMRI画像、動画解説を用いてわかりやすく解説しました。

人間ドックのMRIで、小さな脳梗塞(ラクナ梗塞)があるって言われた…

脳の深いところの細い血管がつまった、小さな梗塞です。症状がないことも多いですが、高血圧などの管理がとても大切になりますよ。

先に結論：ラクナ梗塞・陳旧性ラクナ梗塞とは

ラクナ梗塞は、脳の奥へ入る細い血管(穿通枝)が詰まってできる直径15mm以下の小さな脳梗塞です。主な原因は高血圧で、大脳基底核・内包・視床・橋・放線冠(大脳の白質で、内包の上に放射状に広がる神経線維の束)にできやすいです
新しいラクナ梗塞はMRIの拡散強調像(DWI)で白く写り、片側の手足のまひ・しびれ・ろれつが回らないなどの症状が出ます。陳旧性(ちんきゅうせい)ラクナ梗塞は以前にできた古い小梗塞の跡で、DWIでは白くならず、FLAIRで中心が黒く周りが白い小さな穴として見えます。人間ドックで見つかる「小さな脳梗塞」の多くは症状のない陳旧性ラクナ梗塞です。血管周囲腔との区別が大切です
症状は軽いことが多いですが、内包後脚や橋では片麻痺などを起こします
症状がなくても次の脳卒中のリスクのサインなので、血圧の管理や糖尿病・脂質異常症・喫煙への対策が大切です

※急に片側の手足が動かしにくい・しびれる・言葉が出にくいときは、すぐに救急車を呼んでください。

ラクナ梗塞とは？

ラクナという言葉はラテン語で「小さな空洞」を意味し、ラクナ梗塞は15mm以下の小梗塞のことを言います。
細い脳動脈（深部穿通枝）に起こる直径15mm以下の小さな梗塞で、高血圧のある高齢者に多く起こり、大脳基底核、内包、視床、橋など穿通枝領域に発生します。
下のように脳を栄養する血管には皮質動脈と穿通動脈があります。

このうちラクナ梗塞はより末梢の細い血管である穿通動脈領域の血管が詰まって起こる脳梗塞です。

動画で学ぶラクナ梗塞の基礎

▶キースライド脳梗塞の分類.008

穿通動脈って何ですか？

脳を走る血管には脳の表面を走る血管と、そこから実際に脳に入って行く血管があります。

脳の表面：皮質動脈(皮質枝)
脳に入って行く：穿通動脈(穿通枝)

と言います。

なるほど脳の深い所を栄養している血管ですね。

そうですね。そして、穿通動脈が栄養している場所を穿通動脈領域といい、ここには、

視床
尾状核
内包
被殻
淡蒼球

が含まれます。

lacunae3

なるほど。この穿通動脈が詰まるのがラクナ梗塞なんですね。

lacunae2

指導医

その通りです。ついでに説明しておくと、この穿通動脈の末梢か中枢のいずれかが詰まるかでさらに分ける事ができます。

もちろん中枢で詰まる方が、範囲は広くなり、症状がでやすいです。

穿通動脈の末梢で詰まる場合

lacunae

穿通動脈の中枢で詰まる場合

lacunae1

重要な穿通動脈とそれを出す親動脈

基底核領域←外側線条体動脈(LSA)←中大脳動脈(MCA)
内包後脚←前脈絡動脈(Acho)←内頸動脈(ICA)
視床への穿通動脈←後大脳動脈(PCA)・後交通動脈

終末動脈ゆえ側副血行は発達しません。
症状は比較的軽微なことが多いですが、内包後脚を栄養する前脈絡動脈閉塞では片麻痺を生じます。
出血性梗塞はありませんが、Microbleeds(微小出血)はありえます。

ラクナ梗塞(小さな皮質下梗塞)は、症候性・無症候性の虚血性脳卒中のかなりの割合を占め、急性虚血性脳卒中の約4分の1とされます。脳小血管病の重要なマーカーで、脳卒中の再発や血管性認知障害の予後にも関わります。

大脳基底核とは？

大脳基底核とは、解剖学的な狭義の大脳基底核として

尾状核
被殻
淡蒼球

からなり、MRI画像の横断像では同じスライス(断面画像)で以下のように見ることができます。
またラクナ梗塞の好発部位の一つである視床も同じスライスで確認できます。

なお、広義の大脳基底核として、機能的に結びつきが強い中脳の黒質や間脳の視床下核を含めることがありますが、黒質や視床下核はラクナ梗塞の好発部位ではありません。

橋とは？

一方でラクナ梗塞の好発部位の一つである橋は「きょう」と読み、脳幹部を形成する構造の一つです。
ラクナ梗塞も脳幹出血も起こりやすい部位として重要です。MRIの横断像で解剖を見てみるとこのようになります。

関連記事）脳幹出血(橋出血)の症状や治療法、CT画像まとめ！

ラクナ梗塞の症状は？

ラクナ梗塞は、発生部位に対応して、5つの特徴的な症状が現れます。

純粋運動性不全片麻痺
純粋感覚性脳卒中
運動失調性不全片麻痺
構音障害・手不器用症候群
感覚運動性脳卒中

これらはラクナ症候群としてまとめられています。
更に詳しく現れる症状を障害部位と共にご説明します。

純粋運動性不全片麻痺

障害部位：内包・橋・放線冠

顔面を含む対側半身の不全片麻痺
舌の対側への偏倚
構音障害

純粋感覚性脳卒中

障害部位：視床後腹側核

顔面を含む対側半身の感覚障害
手口感覚症候群

運動失調性不全片麻痺

障害部位：橋腹側・内包・放線冠

顔面を含む対側半身の軽い不全片麻痺
運動失調(片側の脱力・小脳失調症状)

構音障害・手不器用症候群

障害部位：橋腹側・内包膝部

構音障害
対側上肢の巧緻運動障害

感覚運動性脳卒中

障害部位：内包後脚・放線冠

顔面を含む対側半身の不全片麻痺
対側半身の感覚障害

しかし、症状は運動麻痺のみ、感覚障害のみなど比較的軽いことが多く、無症候性のこともあります。大脳皮質には病変がないため、意識障害や失語や失行などの皮質症状や痙攣などは見られません。
1回の発作の予後は一般的に良好ですが、繰り返す特徴があります。また、多発すると脳血管性認知症やパーキンソン症候群を呈することもあります。

ラクナ梗塞の原因は？

高血圧による細動脈硬化を基盤に発症します。

少し難しい話になりますが、上のように高血圧により小動脈にヒアリノーシスや血漿性動脈壊死といった変化が起こります。この血漿性動脈壊死により血管が閉塞することによって起こるのがラクナ梗塞です。
ただし上の表を見ていただくとわかるように、同じ血漿性動脈壊死といった変化で血管が破綻することによって脳出血が起こります。
ラクナ梗塞と高血圧性脳出血は表裏一体であることがわかります。そのため、微小出血とラクナ梗塞は混在することがあります。
また、高血圧はラクナ梗塞だけでなく、主幹動脈〜穿通枝に粥状動脈硬化(アテローム硬化)をきたすことにより、アテローム血栓性脳梗塞の原因にもなります。
また、ラクナ梗塞の原因としては、高血圧以外にも以下のようなものもあります。

加齢
糖尿病
脂質異常症
喫煙

その他、微小粥腫、微小塞栓なども原因になります。近年は高分解能MRIで太い血管の壁と穿通枝を同時に評価し、発症機序を探る試みが進んでいます。

ラクナ梗塞の診断は？

CT検査
MRI/MRA検査
脳血管造影
頸動脈超音波検査

などで検査します。

CT検査

梗塞巣の描出を行い、低吸収域を認めます。しかし、CTでは病変が検出できないことも中にはあります。

症例　80歳代男性

たとえば上の画像ですと、両側の基底核や左の視床に多数の低吸収域（黒い抜け）を認めます。いずれも古い梗塞(陳旧性脳梗塞)を疑う所見です。
このように陳旧性のラクナ梗塞の場合は、境界明瞭な抜けとして描出されるためわかることが多いですが、新しい急性期のラクナ梗塞はわからないこともしばしばあります。CTと脳梗塞の見え方についてはこのようになります。

MRI/MRA検査

梗塞巣の描出を行い、高信号域を認めます。特に、拡散強調像が有用です。
画像診断では、1.5cm以下の小病変を認めます。なお国際的な画像基準(STRIVE)では、急性期の新しい小梗塞(recent small subcortical infarct)は横断像で約20mmまで達しうるとされ、15mm以下という基準は主に陳旧化した空洞(lacune、3〜15mm)に用いられます。
しかし、アテローム血栓性、心原性の原因がある場合でも、初期にはラクナ梗塞で発症し進行することがあるため、脳主幹動脈の狭窄や心原性脳塞栓の可能性を否定することが重要です。

症例　60歳代男性　陳旧性脳梗塞フォロー（新規の症状はなし）

MRIの横断像の画像です。
拡散強調像で右の被殻に異常な高信号を認めています。
ADCの信号低下を認めており、新しい脳梗塞であることがわかります。

T2強調像で高信号を示しており、急性期以降の新規ラクナ脳梗塞と診断されました。

症例　50歳代男性

MRIの拡散強調像(DWI)で左の頭頂葉深部白質に異常な高信号を認めており、新しいラクナ梗塞を疑う所見です。
こちらの画像を動画で見てみる。

▶キー画像

症例　50歳代　男性

一方でこちらの症例ではMRIの拡散強調像(DWI)では異常な高信号は認めていませんが、FLAIR像では、左の放線冠に異常な高信号あり。
古い（陳旧性の）ラクナ梗塞を疑う所見です。

症例　70歳代　女性

この症例も、右の被殻にFLAIR像で縁取りが高信号の抜けを認めています。
陳旧性ラクナ梗塞としてフォローされています。

陳旧性ラクナ梗塞とは？新しい梗塞・血管周囲腔との見分け方

陳旧性ラクナ梗塞は、以前にできた小さな梗塞が時間とともに液体のたまった小さな空洞(lacune)になったものです。人間ドックのMRIで見つかるもののほとんどは、本人も気づかないうちにできた跡です。よく似た正常の構造に、血管に沿ったすき間である血管周囲腔があり、次のように見分けます(Wardlaw 2013)。

	新しいラクナ梗塞	陳旧性ラクナ梗塞	血管周囲腔
拡散強調像(DWI)	白い(高信号)	白くならない	白くならない
FLAIR	白い(高信号)	中心が黒く、周りに白い縁(縁がないこともある)	髄液と同じ黒さ
大きさ・形	横断像で約20mmまで	3〜約15mmの円形〜卵円形	多くは3mm未満、血管に沿って線状〜点状

なお、白質病変の中を通る血管周囲腔は周りが白く縁どられて見えることがあり、縁だけでは決められないこともあります(Wardlaw 2013)。

脳血管造影・頸動脈超音波検査

狭窄・閉塞がないことを検査で確認します。

ラクナ梗塞の治療法は？

薬物療法が基本で、症状の改善、再発予防が大切です。
急性期の治療と、慢性期の治療に分けてご説明します。

急性期の治療

血栓溶解療法
抗血小板療法
抗凝固療法
危険因子の管理

を行います。

血栓溶解療法

発症後4.5時間以内であれば、アルテプラーゼによる経静脈的血栓溶解療法の適応を満たします。

抗血小板療法

急性期の再発予防として行われる治療法で、発症48時間以内のアスピリン投与の有効性が示されています(わが国ではオザグレルナトリウムも用いられます)。

抗凝固療法

なお、急性期の抗凝固療法は再発を減らす一方で頭蓋内出血を増やし、全体としての有益性は示されていないため、ルーチンには推奨されません。

危険因子の管理

高血圧・糖尿病・脂質異常症・心疾患など、危険因子となる疾患の治療を徹底し、管理することも大切です。

慢性期の治療

抗血小板療法
危険因子の管理

を行います。

抗血小板療法

シロスタゾールが再発予防に用いられます。また、アスピリンやクロピドグレルの使用も適用となっています。なお、軽症の脳梗塞や高リスクのTIAでは発症早期に短期間アスピリンとクロピドグレルを併用することがあり、POINT試験では90日間の主要虚血イベントが5.0%と、アスピリン単独の6.5%より少なくなりました(一方で大出血は0.9%対0.4%と増加)。長期の抗血栓薬の強化はラクナ梗塞の再発予防で有効性が示されず脳出血を増やすため、慢性期は抗血小板薬1剤が基本です。

危険因子の管理

危険因子となる疾患の治療徹底と共に、リハビリテーションも重要です。

ラクナ梗塞でよくある疑問(Q&A)

Q. 人間ドックで「陳旧性ラクナ梗塞(無症候性脳梗塞)」と言われました。心配ですか？

脳卒中のない人を対象にした大規模研究のまとめでは、MRIで無症候性の脳梗塞が約18%に見つかっています。珍しいものではありませんが、心血管の危険因子を考慮しても、将来の脳卒中の危険は約2倍(ハザード比2.08)でした(Gupta 2016)。すぐに治療が必要なものではないことが多い一方、血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙などの管理を見直すきっかけにしてください。

Q. 陳旧性ラクナ梗塞は消えますか？

一度できた空洞は元に戻らず、その後のMRIでも同じ場所に残ります。次のMRIで新しい病変が増えていないかを比べることが大切です。

参考)ここまでわかる頭部救急のCT・MRI

参考文献

Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol. 2013;12(8):822-38. PubMed
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Gupta A, Giambrone AE, Gialdini G, et al. Silent Brain Infarction and Risk of Future Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47(3):719-25. PubMed