ラクナ梗塞とは？症状、MRI画像診断、治療をわかりやすく！

脳梗塞というと、脳動脈の狭窄や閉塞により脳組織が壊死に至る疾患です。
脳梗塞には大きく3つの種類があり、

心原性脳梗塞
アテローム血栓性脳梗塞
ラクナ梗塞

がそれに該当します。
今回は脳梗塞の中でも、主に高血圧が原因となり、小血管に脳梗塞を多発することもあるラクナ梗塞について

症状
原因
診断(検査)
治療法

を図（イラスト）や実際のCT画像及びMRI画像、動画解説を用いてわかりやすく解説しました。

ラクナ梗塞とは？

ラクナという言葉はラテン語で「小さな空洞」を意味し、ラクナ梗塞は15mm以下の小梗塞のことを言います。
細い脳動脈（深部穿通枝）に起こる直径15mm以下の小さな梗塞で、高血圧のある高齢者に多く起こり、大脳基底核、内包、視床、橋など穿通枝領域に発生します。
下のように脳を栄養する血管には皮質動脈と穿通動脈があります。

このうちラクナ梗塞はより末梢の細い血管である穿通動脈領域の血管が詰まって起こる脳梗塞です。

以前は、脳梗塞といえばこのラクナ梗塞が最多でしたが、近年は血圧管理により減少傾向にあります。

大脳基底核とは？

大脳基底核とは、解剖学的な狭義の大脳基底核として

尾状核
被殻
淡蒼球

からなり、MRI画像の横断像では同じスライス(断面画像)で以下のように見ることができます。
またラクナ梗塞の好発部位の一つである視床も同じスライスで確認できます。

なお、広義の大脳基底核として、機能的に結びつきが強い中脳の黒質や間脳の視床下核を含めることがありますが、黒質や視床下核はラクナ梗塞の好発部位ではありません。

橋とは？

一方でラクナ梗塞の好発部位の一つである橋は「きょう」と読み、脳幹部を形成する構造の一つです。
ラクナ梗塞も脳幹出血も起こりやすい部位として重要です。MRIの横断像で解剖を見てみるとこのようになります。

関連記事）脳幹出血(橋出血)の症状や治療法、CT画像まとめ！

ラクナ梗塞の症状は？

ラクナ梗塞は、発生部位に対応して、5つの特徴的な症状が現れます。

純粋運動性不全片麻痺
純粋感覚性脳卒中
運動失調性不全片麻痺
構音障害・手不器用症候群
感覚運動性脳卒中

これらはラクナ症候群としてまとめられています。
更に詳しく現れる症状を障害部位と共にご説明します。

純粋運動性不全片麻痺

障害部位：内包・橋・放線冠

顔面を含む対側半身の不全片麻痺
舌の対側への偏倚
構音障害

純粋感覚性脳卒中

障害部位：視床後腹側核

顔面を含む対側半身の感覚障害
手口感覚症候群

運動失調性不全片麻痺

障害部位：橋腹側・内包・放線冠

顔面を含む対側半身の軽い不全片麻痺
運動失調(片側の脱力・小脳失調症状)

構音障害・手不器用症候群

障害部位：橋腹側・内包膝部

構音障害
対側上肢の巧緻運動障害

感覚運動性脳卒中

障害部位：内包後脚・放線冠

顔面を含む対側半身の不全片麻痺
対側半身の感覚障害

しかし、症状は運動麻痺のみ、感覚障害のみなど比較的軽いことが多く、無症候性のこともあります。大脳皮質には病変がないため、意識障害や失語や失行などの皮質症状や痙攣などは見られません。
1回の発作の予後は一般的に良好ですが、繰り返す特徴があります。また、多発すると脳血管性認知症やパーキンソン症候群を呈することもあります。

ラクナ梗塞の原因は？

高血圧による細動脈硬化を基盤に発症します。

少し難しい話になりますが、上のように高血圧により小動脈にヒアリノーシスや血漿性動脈壊死といった変化が起こります。この血漿性動脈壊死により血管が閉塞することによって起こるのがラクナ梗塞です。
ただし上の表を見ていただくとわかるように、同じ血漿性動脈壊死といった変化でに血管が破綻することによって脳出血が起こります。
ラクナ梗塞と高血圧性脳出血は表裏一体であることがわかります。そのため、微小出血とラクナ梗塞は混在するがあります。
また、高血圧はラクナ梗塞だけでなく、主幹動脈〜直径400μmの穿通枝に粥状動脈硬化(アテローム硬化)をきたすことにより、アテローム血栓性脳梗塞の原因にもなります。
また、ラクナ梗塞の原因としては、高血圧以外にも以下のようなものもあります。

加齢
糖尿病
脂質異常症
喫煙

ラクナ梗塞の診断は？

CT検査
MRI/MRA検査
脳血管造影
頸動脈超音波検査

などで検査します。

CT検査

梗塞巣の描出を行い、低吸収域を認めます。しかし、CTでは病変が検出できないことも中にはあります。

症例　80歳代男性

たとえば上の画像ですと、両側の基底核や左の視床に多数の低吸収域（黒い抜け）を認めます。いずれも古い梗塞(陳旧性脳梗塞)を疑う所見です。
このように陳旧性のラクナ梗塞の場合は、境界明瞭な抜けとして描出されるためわかることが多いですが、新しい急性期のラクナ梗塞はわからないこともしばしばあります。CTと脳梗塞の見え方についてはこのようになります。