胆汁瘻(胆汁漏)とは？胆汁の読み方・はたらきと、症状・原因(胆嚢摘出後)・ドレーンと看護のポイント、画像診断

胆嚢結石に伴う胆嚢炎で、胆嚢摘出術を受けた場合の合併症の一つに胆汁瘻（胆汁漏）があります。

読み方は「たんじゅうろう」です。意味は読んで字のごとく、胆汁が漏れるということです。

どこに漏れるかというと、本来の胆汁の通り道である「胆道」の外に漏れるということです。

漏れると何が起こるのでしょうか？

どんな症状が起こるのでしょうか？

そこで今回は、この胆汁瘻(胆汁漏)について原因、症状、診断、治療、看護で注意すべき項目を中心にまとめました。

先に結論：胆汁(たんじゅう)と胆汁瘻(胆汁漏)とは

胆汁(読み方：たんじゅう)は、肝臓でつくられる黄色〜緑色の消化液で、胆のうでためて濃くされ、胆管を通って十二指腸に出て、脂肪の消化・吸収を助けます
胆汁瘻(たんじゅうろう)・胆汁漏は、この胆汁が胆道の外(おなかの中)に漏れる状態です。胆のう摘出術のあと(胆のう管の結紮部から)が最も多く、ほかに胆管の吻合不全・損傷、肝臓のけが、カテーテル治療などで起こります
少量なら無症状のこともありますが、量が多い・感染すると腹痛・発熱・おなかの張り、胆汁性腹膜炎を起こします。ドレーンから胆汁色(黄色〜緑色)の排液が出ることが手がかりで、CTで液体のたまり(biloma)を確認します

胆汁瘻(胆汁漏)とは？

胆汁瘻(胆汁漏)は、読んで字のごとく、胆汁が漏れてしまうことです。

胆汁とは胆道を経て十二指腸から消化管へと流れていくのが正常ですが、この途中で破綻して、胆管から腹腔内に漏れ出た状態を胆汁瘻(胆汁漏)（たんじゅうろう）と言います。

この胆汁漏の何が問題となるかというと、

胆汁が腹腔内に漏れ出ることにより胆汁性腹膜炎を起こす。
漏れ出た液貯留が被包化されてbilomaを形成する。（さらに感染を合併する）

といったことを起こすからです。

胆汁瘻と胆汁漏の違いは？

胆汁漏(bile leak)：胆汁が胆道の外へ漏れ出ている状態そのものを指します。
胆汁瘻(biliary fistula)：「瘻(ろう)」は本来つながっていない場所どうしをつなぐ通り道のことで、胆道と体の外(ドレーンや皮膚＝外瘻)や、ほかの臓器(内瘻)がつながった状態を指します。

臨床の現場では、手術後にドレーンから胆汁が出てくる状態を、胆汁瘻・胆汁漏のどちらの言葉でも呼ぶことが多く、ほぼ同じ意味で使われています。

胆汁瘻(胆汁漏)の原因は？

胆汁瘻(胆汁漏)の原因は、胆嚢摘出後の合併症として起こることが最も多く、胆嚢管結紮部(断端)からの漏れが代表的です。

他には、

胆管の外科的吻合の不良や胆管損傷
肝外傷
IVRによる処置
腫瘍
炎症性疾患など

が原因となります。

胆嚢摘出術後の胆汁漏は0.3〜2.7%に起こるとされます(Rio-Tinto 2021)。腹腔鏡下胆嚢摘出術5751例の報告では、胆嚢管断端からの胆汁漏は12例(0.21%)で、術後平均2.3日で見つかり、最も多い症状は腹痛(58%)でした(Eisenstein 2008)。

参考）胆嚢摘出後の合併症

胆嚢摘出後の合併症としては、他には、出血、胆管狭窄、腹腔内膿瘍、創感染などが挙げられます。

胆汁瘻(胆汁漏)の症状は？

胆汁瘻(胆汁漏)が起こると、状況により様々な症状が出ます。

量が少ない場合は無症状であることが多いです。

胆汁が漏れ出る原因が、胆道の狭窄などである場合は、皮膚や眼球結膜が黄色くなる黄疸の症状が出ることがあります。

また、漏れ出る胆汁の量が多い場合、感染を合併した場合には、

腹部膨満感
腹痛
発熱
嘔気・嘔吐

といった症状が起こることがあります。

手術のあとに腹痛・発熱・おなかの張りが続いたり強くなったりする場合は、早めに主治医・医療機関に相談してください。

胆汁瘻(胆汁漏)の診断は？

腹腔内に漏れ出ている液貯留が胆汁であると判断するには、画像検査が必要となります。

胆汁瘻(胆汁漏)の画像診断

胆汁瘻(胆汁漏)の画像診断にはCTやエコー（腹部超音波検査）が有用です。

ただし、液貯留は判別できてもその液体が胆道と交通があるかまではこれらの画像検索ではわかりません。

また胆汁(も尿も)CT値は水に近いため、CT値からだけでは区別できないことが多いとされます。

では、どうやって胆汁瘻(胆汁漏)を診断するのかというと、大事なのは経過です。

例えば胆嚢摘出術を行った後、数週間経過しているのに、

手術をした部位の周りの液貯留がなかなか消失しない。
逆にむしろ増えてきている。

このような場合は、この胆汁瘻(胆汁漏)を起こしている可能性があります。

また、肝外傷後にも、肝臓周囲の液貯留が増えてきた場合は、胆汁瘻(胆汁漏)の可能性もあります。

この場合はCT値が高い場合、出血の可能性もありますので注意が必要です。

最後は胆道シンチグラフィという手も

臨床的に疑われる場合は、これらの検査のみで診断することもできますが、微妙な場合に有効なのが胆道シンチグラフィです

これは核医学検査の一つで、この検査を行うことで経時的に胆汁が漏れ出ていることを描出することが可能です。bilomaは症状や血液検査が非特異的で正常のこともあるため、エコー・CT・MRI・胆道シンチグラフィを組み合わせた画像診断が診断の中心になります。

2006年放射線科診断専門医試験問題71より引用。

ドレーン管理・看護で注意すべきポイントは？

胆汁瘻(胆汁漏)が起こっている場合の画像診断以外のポイントは・・・

画像診断より前に、胆汁瘻(胆汁漏)を疑うきっかけになるのが、ドレーンから排液される組成や血液検査が重要です。

胆汁瘻(胆汁漏)が起こっている場合、血液検査上、

ALPの増加

が起こることがありますので、この場合は、胆汁瘻(胆汁漏)を疑うきっかけになります。

またドレーンから排液される液体の

T-Bilの増加

も胆汁漏を疑うきっかけになりますので注意が必要です。国際肝臓外科研究グループ(ISGLS)は、肝胆膵手術後の胆汁漏を「術後3日目以降にドレーン排液のビリルビン濃度が血清ビリルビン濃度の3倍以上」または「胆汁貯留・胆汁性腹膜炎に対して画像下治療や手術が必要」と定義しています。重症度は、治療方針の変更が不要なGrade A、再開腹せずに治療介入が必要なGrade B、再開腹が必要なGrade Cに分けられます。

もちろん、手術後数日経ってもドレーンからの胆汁の量に減少が見られないことが、まず胆汁漏を疑うきっかけとなります。

胆汁漏を疑うときの観察項目

観察すること	胆汁漏を疑うサイン
ドレーン排液の色	淡い血性・漿液性から、黄色〜茶色・緑色(胆汁色)に変わる
ドレーン排液の量	日ごとに減らない、増えてくる
腹部の所見	腹痛、おなかの張り、腹膜刺激症状
全身状態	発熱、頻脈、黄疸
検査値	排液のビリルビンが血清の3倍以上(術後3日目以降)(Koch 2011)、血液検査のALP・炎症反応の上昇

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胆汁瘻(胆汁漏)の治療は？

胆汁瘻(胆汁漏)の治療には、保存的治療の他、漏れ出る量が多かったり、腹膜炎を合併した場合などには開腹手術となることもあります。

保存的治療

少量の無菌性の胆汁である場合は、保存的に経過観察をして自然に塞がることが多く問題とならないことが多いです。

また腹膜炎が起こっていても限局的な場合は、ドレーンチューブを留置して、ドレナージ＋抗生物質のみで様子を見ることがあります。

内視鏡治療(ERCP)・経皮的ドレナージ

現在は、胆嚢摘出後の胆汁漏の多くがERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影)で治療されます。十二指腸乳頭を切開したりステントを入れたりして、胆管から十二指腸へ胆汁が流れやすくすることで、漏れている部分が自然にふさがるのを助けます(Rio-Tinto 2021)。

胆嚢管や末梢胆管からの漏れ71例の報告では、乳頭切開のみで50例中45例、乳頭切開＋ステントで21例中19例が治癒しました(Rainio 2018)。腹腔内にたまった胆汁(biloma)には、CTや超音波で確認しながら針を刺す経皮的ドレナージが行われます(Eisenstein 2008)。

開腹手術

しかし、量が多い場合は、自然にはふさがらずに外科的な介入が必要となることが多いとされます。

つまり再手術が必要となるということです。

腹膜炎が限局していない場合も、感染胆汁が腹腔内にたくさん漏れている場合は、手術が必要になります。

胆汁瘻(胆汁漏)でよくある疑問(Q&A)

Q1. 胆汁が漏れるとどうなりますか？

少量なら自然にふさがることが多いですが、量が多い・感染を合併すると、胆汁性腹膜炎やbiloma(胆汁のたまり)・膿瘍を起こし、腹痛や発熱が出ます。ドレナージや内視鏡治療が必要になることがあります。

Q2. 胆汁瘻と胆汁漏は同じですか？

臨床ではほぼ同じ意味で使われます。厳密には、胆汁漏は漏れている状態、胆汁瘻は胆道とほかの場所がつながった通り道を指します。

最後に

腹腔鏡下手術が普及して、ますます身近になった胆嚢摘出術ですが、その合併症にも注意が必要です。

今回はそんな合併症の一つである、胆汁漏についてまとめました。

胆汁漏の定義
胆汁漏の症状
胆汁漏の診断
胆汁漏の治療

についてヒントになれば幸いです。

胆汁が漏れ出る量が少ない場合には、問題になることは少ないですが、多い場合や感染を合併した場合などは重症となることもあるので注意が必要です。

参考文献

Copelan A, Bahoura L, Tardy F, et al. Etiology, Diagnosis, and Management of Bilomas: A Current Update. Tech Vasc Interv Radiol. 2015;18(4):236-43. PubMed
Maddu K, Polireddy K, Hsu D, et al. Do not get stumped: multimodality imaging findings of early and late post-cholecystectomy complications. Emerg Radiol. 2023;30(3):351-362. PubMed
Koch M, Garden OJ, Padbury R, et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-8. PubMed
Wong YC, Wang LJ, Wu CH, et al. Detection and characterization of traumatic bile leaks using Gd-EOB-DTPA enhanced magnetic resonance cholangiography. Sci Rep. 2018;8(1):14612. PubMed
Citterio D, Vaiani M, Sposito C, et al. Improved management of grade B biliary leaks after complex liver resections using gadoxetic acid disodium-enhanced magnetic resonance cholangiography. Surgery. 2021;170(2):499-506. PubMed
Rio-Tinto R, Canena J. Endoscopic Treatment of Post-Cholecystectomy Biliary Leaks. GE Port J Gastroenterol. 2021;28(4):265-273. PubMed
Eisenstein S, Greenstein AJ, Kim U, et al. Cystic duct stump leaks: after the learning curve. Arch Surg. 2008;143(12):1178-83. PubMed
Rainio M, Lindström O, Udd M, et al. Endoscopic Therapy of Biliary Injury After Cholecystectomy. Dig Dis Sci. 2018;63(2):474-480. PubMed