気腫性腎盂腎炎のCT画像診断｜ガスの分布による分類(Huang・Wan)と治療

先に結論：気腫性腎盂腎炎のCT

気腫性腎盂腎炎は、腎臓の中や周りにガスがたまる重い腎臓の感染症で、コントロールの悪い糖尿病の人に多く、大腸菌・クレブシエラなどが原因です。命にかかわることがあります
診断にはCTが最も有用で、腎実質や腎周囲のガス、腎臓の破壊、膿瘍の広がりで重症度を分類します(Huang分類)。腎盂だけのガス(気腫性腎盂炎)は比較的軽症です
似た名前の気腫性膀胱炎は膀胱の壁や内腔にガスがたまる病気で、尿路のガス産生感染症の中では最も多く、多くは比較的軽症です(下の比較表)
治療は抗菌薬・全身管理に加え、経皮的ドレナージ、重症例では腎摘出を検討します。尿路の閉塞があれば解除が必要です

※糖尿病の方で、高熱・腰や背中の痛み・ぐったりするときは、すぐに受診してください。

気腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis)

急性腎盂腎炎の特殊型。
腎実質や周囲にガスの集積を認める壊死性感染症。死に至ることもある。
原因菌は大腸菌が最多。次いで肺炎桿菌。いずれもガスを産生する菌。

※組織内のブドウ糖濃度が上昇し、血流が低下し、免疫能が低下した状態ではグラム陰性通性嫌気性菌はブドウ糖を解糖発酵して酸と二酸化炭素を生成する。

9割以上(約96%)に糖尿病を合併しており、特にコントロール不良例に多い(Huang 2000)。

※糖尿病患者では、感染防御能の低下を認めており、ガスが発生しやすい。気腫性胆嚢炎、気腫性膀胱炎、壊死性筋膜炎、Fournier’s Gangrene(フルニエ壊疽)など。

女性に多い(37研究1146例のメタ解析で約7割が女性。Desai 2022)。
約2割で尿路の閉塞を認める(同メタ解析で20.5%)。
症状は発熱、背部痛、嘔吐・嘔気、呼吸苦、意識障害など。
治療は抗生物質、補液による保存的治療。膿瘍形成があればドレナージを施行することもある。また腎盂内にガスが限局している場合には、腎瘻造設術が有効。
また場合によっては、腎摘出術を行う。系統的レビュー(10研究210例)では、死亡率は抗菌薬など内科治療のみで50%、緊急腎摘出術の併用で25%、経皮的ドレナージの併用で13.5%と、ドレナージ併用で最も低かった。現在は経皮的ドレナージを初期治療に組み込み、腎摘出術は改善しない例に考える流れが一般的である。

気腫性腎盂腎炎の画像診断

CTにて、腎腫大、腎実質の破壊、泡沫状または線状のガス、周囲液体貯留や局所の膿瘍形成を評価する。

Wanらの分類

Type Ⅰ：腎実質破壊に線状・斑状のガスを伴い、液体貯留は見られない→致死率69%
Type Ⅱ：腎実質内または腎周囲の液体貯留に泡沫状・限局性のガスを伴う、または集合管系にガスがある→致死率18%

Huangらの分類

Class 1：ガスが腎盂、腎杯内に限局
Class 2：ガスが腎実質内に限局
Class 3A：ガス及び膿瘍が腎周囲腔に進展
Class 3B：ガス及び膿瘍が傍腎腔に進展
Class 4：両側腎におよぶまたは片腎症例。45研究1303例のメタ解析では死亡率は13%で、敗血症・ショック・意識障害・血小板減少・急性腎不全・Wan分類type I・Huang分類class 3〜4が死亡と関連し、経皮的腎瘻や尿管ステントなどの低侵襲治療は死亡率の低下と関連していた。死亡率は1985〜2020年にかけて低下し、緊急腎摘出術は減っている。

気腫性腎盂腎炎・気腫性腎盂炎・気腫性膀胱炎の違い

尿路のガス産生感染症は、ガスの場所で名前と重症度が変わります。

病名	ガスの場所(CT)	重症度の目安
気腫性腎盂腎炎	腎実質内、腎周囲腔・傍腎腔へ広がる	重い。Huang分類class 2〜4、Wan分類type I/IIで評価
気腫性腎盂炎	腎盂・腎杯(集合管系)の中だけ	比較的軽い。Huang分類class 1に相当
気腫性膀胱炎	膀胱の壁の中や膀胱の内腔	多くは内科治療で改善する

気腫性膀胱炎とは

膀胱の壁や内腔にガスがたまる感染症。135例の文献レビューでは、年齢の中央値66歳、女性64%、糖尿病67%で、原因菌は大腸菌が最多、90%は内科治療のみで治療され、死亡率は7%であった。尿路のガス産生感染症の中で最も多く、通常は最も軽症とされる(Thomas 2007)。
CTでは膀胱壁に沿った輪状・泡沫状のガスをみる。腎盂・尿管にもガスがないか(気腫性腎盂腎炎の合併)を確認する。

症例　50歳代男性　1週間続く左側腹部痛・発熱・排尿時痛(コントロール不良の糖尿病)

気腫性腎盂腎炎単純CT 冠状断像
引用：Radiopaedia(Emphysematous pyelonephritis)

単純CTの冠状断像です。左腎は腫大して構造が乱れ、腎実質から腎周囲腔にかけて泡沫状・線状のガス像を認めます。腎周囲の液体貯留と泡沫状ガスから、Wanらの分類のtype 2とされた症例です。

気腫性腎盂腎炎でよくある疑問(Q&A)

Q. 気腫性腎盂腎炎と気腫性膀胱炎はどう違いますか？

A. ガスのある場所が違います。腎実質や腎周囲なら気腫性腎盂腎炎、膀胱の壁や内腔なら気腫性膀胱炎です。気腫性膀胱炎は多くが内科治療で改善します。

Q. 治療はどのように決めますか？

A. CTのガスの広がり(Huang分類)と、敗血症・ショック・意識障害・血小板減少・急性腎不全などの重症の徴候をあわせて判断します。Huangらの48例では、ガスが限局したclass 1・2はドレナージや尿管カテーテルと抗菌薬で全例が救命され、class 3・4でも危険因子が1つ以下なら85%がドレナージと抗菌薬で治療できました(Huang 2000)。

参考文献

Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med. 2000;160(6):797-805. PubMed
Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, et al. Acute gas-producing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome. Radiology. 1996;198(2):433-438. PubMed
Somani BK, Nabi G, Thorpe P, et al. Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systematic review. J Urol. 2008;179(5):1844-1849. PubMed
Ngo XT, Nguyen TT, Dobbs RW, et al. Prevalence and Risk Factors of Mortality in Emphysematous Pyelonephritis Patients: A Meta-Analysis. World J Surg. 2022;46(10):2377-2388. PubMed
Desai R, Batura D. A systematic review and meta-analysis of risk factors and treatment choices in emphysematous pyelonephritis. Int Urol Nephrol. 2022;54(4):717-736. PubMed
Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, et al. Emphysematous cystitis: a review of 135 cases. BJU Int. 2007;100(1):17-20. PubMed