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当直医のための病棟対応まとめ

発熱時

1、38℃以上ならばクーリング
2、38.5℃以上→カロナール200 1T
3、38.5℃以上→アルピニー坐薬200 1個

疼痛時

1、カロナール錠200mg1T 4時間以上あけて1日4回まで
2、アルピニー坐薬200mg1個 4時間以上あけて1日4回まで

酸素指示

SpO2<93%のとき酸素1l/minずつUP、>96%のとき酸素1l/minずつdown offも可。

1l/min~ 鼻カヌラ
5l/min~ マスク
9l/min~ リザーバー
10l/min以上でもSpO2<90%のときDr.call

尿量低下時の指示

まず、尿が出ない場合は、体液量の評価と尿閉の評価を行う。

尿量測定指示

8時間ごと測定(○時、△時、□時)で8hで尿量<150ml ならDr.call

尿量低下時指示の具体例

1. (原因不明の場合)バイタルサインチェックしてDr.call
2. コールされて体液量減少の場合→生理食塩水(もしくはリンゲル液)500ml輸液(2~3時間で)
3. コールされて体液量増加の場合→ラシックス®5~20mg静注

①尿路系の閉塞はないか?(あれば原因除去が優先)
・尿道カテーテルの閉塞はないか?
・腹部エコーで膀胱内尿貯留所見、水腎症、前立腺肥大症はないか?
・尿閉をきたす薬剤の使用はないか?→頻尿治療薬(バップフォー(R)、ポラキス(R)、ベシケア(R)など)、抗うつ薬(特に三環系抗うつ薬)、抗ヒスタミン薬、総合感冒薬

②循環血液量の評価(減少があれば輸液、過剰があれば利尿薬)
・脱水を疑う所見はあるか(腋窩や舌の乾燥、血圧低下と頻脈、発熱など)
・エコーで下大静脈をチェック(虚脱、呼吸性変動の有無)
・座位での頸静脈の怒張をチェック(内頸静脈の拍動の最高点を観察できればよいが、外頸静脈でも可)

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便秘時

①便が横行結腸よりも上部にあるとき→飲み薬

【Mg製剤(緩下薬)】
・症状が軽い場合に用いる傾向。
・腎機能低下例にはDon’t。毎食後分3で。

【ラキソベロン(刺激性下剤)】
・症状が重い場合に用いる傾向。便を軟らかくする&腸の動き↑
・10滴から開始。2滴ずつ量を増やしてもOk。眠前に。

②便が下行結腸よりも下にあるとき→浣腸

【グリセリン浣腸】
・60ml or 150ml浣腸。過度の浣腸は穿孔の可能性もあるから注意。

例)
1、2日便がないとき→ラキソベロン内用液 (10ml/本)を15滴から使用。最大30滴まで可。
2、2日便がないとき→テレミンソフト坐薬10mg 1個
3、3日便がないとき→グリセリン浣腸「ムネ」60 50%60ml

喘息発作時

1. ネブライザー 生食3ml+メプチン0.3ml (ただし、HR≧130で中止)
2. 1.をもう一度
3. リンデロン4mg(orソルメドロール125mg)+生食100ml を1時間でdiv
4. Dr.call

不眠時指示

・睡眠薬を使用する場合は作用時間の短いものを選ぶ

【不眠時指示の具体例】
バイタルサインの異常がないとき、
1. 高齢者の場合 アモバン®(7.5) 1T内服もしくは レンドルミン®(0.25) 1T内服
2. 非高齢者の場合 マイスリー®(5) 1T内服

不穏時

バイタルサインの異常がない場合
1.経口内服可能な場合  グラマリール®(25) 1T内服 改善がない場合はリスパダール®(1) 0.5~1T内服
2.内服できない場合 セレネース® 2.5mg 筋注

※アルコール離断症状の場合は、セルシン®2.5~5mgをゆっくり静注

例)
1.セレネース1A+生食100ml
2.ヒベルナ1A筋注       ≒ピレチア>アタP
3.ロヒプノール1A+生食100ml
4.リスパダール1ml内服   リスパダール2.5mg=セレネース5mg

例)
1.リスパダール内用液1mg/ml 1ml 1日2回まで
2.コントミン糖衣錠25mg1T
3.ドラール錠15mg1T 2、3は同時服用
4.サイレース静注2mg 0.5A 生食100mlに混注して30分で点滴。入眠したら中止。

血圧上昇時指示

1. SBP>220mmHgもしくはDBP>110mmHgのとき、Dr.call
2. SBP>180mmHgもしくはDBP>100mmHgのとき症状あれば、Dr.callなければ経過観察。

例)
1、血圧180mmHg以上→デパス錠0.5mg1T
2、血圧200mmHg以上→アダラートカプセル5mg1CP

血圧低下時

1.生理食塩水(or乳酸リンゲル液)を急速輸液
2.十分に補液した後も血圧<80mmHgならば、カタボンHi注600mg 0.3% 200ml を3ml/hで開始。最大8ml/h。

※イノバンもカタボンも薬効成分はドパミン塩酸塩。違いはカタボンはキットになっていること。

使用例1)

カタボンHi 注600mg 0.3% 200ml 1袋
滴下速度 3ml/h
・血圧130以上で1mlずつ減量、最低0ml。
・血圧90以下で1mlずつ増量、最大20ml
・最低0ml、最高20ml/h

使用例2)
カタボンHi 注600mg 0.3% 200ml 1袋
滴下速度 5ml/h
・血圧75以下で4ml/hで開始。
・血圧130以上で1mlずつ減量。最低0ml。
・血圧75以下で1mlずつ増量。最大20ml
・最低0ml、最高20ml/h

一般的な人工呼吸器の初期設定

①FiO2:1.0
②PEEP:2~5cmH2O程度
③換気モード:SIMV(+PS)
1回換気量:10(8~12)ml/kg
I/E比:1:2~1:3
吸気流速:30(~70)L/分
流速波形:矩形波、減衰波
呼吸回数:12(10~20)回/分(機械回数)

④圧支持(PS):10cmH2O
⑤トリガー:-1~-2cmH2O
※FiO2を1.0のまま長時間管理を行うと、高酸素による障害も出現してくるため、徐々に下げFiO2は0.6以下が望ましい。

輸液量の決定

体重
~10kg → 100ml/kg
10~20kg→1000+(体重ー10)×50ml
>20kg→1500+(体重ー20)×20ml

例)体重40kgとすると、1500+(40-20)×20=1500+400=1900ml/dayだから、ST3 ×3本 1500ml モダシン1g+生食キット100mlを2回 合計 1700ml/day などと組み合わせる。

血糖管理

経口摂取可能な場合

すでに経口血糖降下薬を内服している場合→経口摂取が可能な場合で、高血糖が顕著でない場合は内服を継続する。

経口摂取可能な患者にインスリンを用いる場合
・食後血糖値を180mg/dl未満、できる限り90~130mg/dlを目標とする。
・Basal insulinとして0.2~0.3U/kg/日を 中間型(2分割して1日2回)もしくは持続型(1日1回)で使用。
・Prandial insulin(食事前のインスリン)として食前の血糖値に応じて超速効型を使用。

【食前の血糖値と超速効型インスリン使用量】
食前血糖(mg/dl)  インスリン使用量(超速効型)
155~199        1U
200~249       2~4U
250~299       3~7U
300~349       4~10U
350~          5~12U

経口摂取不能

ICUで経口摂取不能な患者にインスリンを用いる場合

・ICU入院患者の血糖値は180mg/dl未満、できる限り80~110mg/dlを目標とする。
・速効型インスリンを持続静注(1U/mlにして)で以下のような使用量で開始する。1時間ごとに血糖値を測定。目標値にならない場合はインスリン量を増量する。血糖値が70mg/dl未満になったときや1時間に100mg/dl異常低下した場合はインスリン量を減量する。

経口摂取不能な患者に投与するインスリン使用量

開始~微増時     さらに増量が必要な時
血糖値     U/時間         U/時間
<70   50%ブドウ糖液20~40ml静注  左に同じ
70~109    0.2~0.5         1~1.5
110~119    0.5~1          2~3
120~149    1~1.5          3~5
150~179    1.5~2          4~7
180~209    2~3           5~9
210~239    2~4          6~12
240~269    3~5          8~16
270~299    3~6          10~20
300~329    4~7          12~24
330~359    4~8          14~28
>360     6~12           16~28

・血糖測定は目標値に達するまで最初の4時間は1時間ごと、次の4時間は2時間ごと 安定したら4時間ごととする。

・中心静脈栄養や経管栄養を中止する場合は、インスリン使用量を半分にして血糖値を1時間ごとに確認する。

※あくまで一例です。患者さんの状態や病院の状況により全く異なりますのでご注意ください。

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