失神へのアプローチ

  • 危険な病歴・既往歴を見逃さない。
  • 心血管性失神を見逃さない。
  • 最低必要な検査は、採血、ECG、尿妊娠反応
  • リスクが高い場合は入院精査。
  • ただし、若年1回目で原因不明なら精査不要。

そもそも本当に失神なのか?

失神とは・・・

  • 一過性の(瞬間的な)意識消失発作
  • 脱力を伴う。
  • 数分で完全に元の状態に戻るもの。
  • 脳血流の減少または、途絶で起こることが多い。

なので、回転性めまい、浮遊感、痙攣を除外し、外傷がないかをチェックする。

また、来院時、意識レベルがクリアでなければ、意識障害として対応する。

失神の原因検索

  • 心血管性失神
  • 起立性失神(出血、貧血、脱水)
  • 神経調節性失神

※最も頻度の高い血管迷走神経反射はここに含まれる。

(④薬剤性失神)

最後に、TIAを考える。

①心血管性失神

見逃してはいけない。老人ではまず疑う。

∵致死率が高いから(1年死亡率18-33%)。

原因
  • 不整脈・・・頻脈性、徐脈性
  • 器質疾患・・・弁膜疾患、心筋症、心不全、大動脈解離、肺梗塞
【問診すべきこと】
  • 心疾患のリスク(心不全など) ・老人
  • どのように発症したか?
  • 仰臥位発症(不整脈)
  • 前駆症状なし
  • 胸痛の合併
  • 労作時発症(器質性)
【検査】

ECG

失神患者で、

  • ①収縮期血圧90mmHg以下
  • ②息切れあり
  • ③非洞性不整脈または新たな心電図異常
  • ④心不全の既往
  • ⑤Ht≦30%

のいずれかを満たす時は心血管性失神である可能性が高く、死亡率も高い。一つでも引っかかったら入院を!

 

若い人なら・・・

怖い原因は2つ

  • ①肥大型心筋症・・・家族歴、運動で血圧低下
  • ②QT延長症候群・・・興奮、恐怖、運動、ストレスで発症

②起立性低血圧

  • 起立後3分以内に急激な血圧低下が起こる。
  • 臥位と座位3分後の血圧測定→SBPの20mmHg以上の低下なら診断。
  • SBP<90mmHg
  • 前駆症状あり→冷や汗、ふらつき、めまい、嘔気
  • 出血、貧血、脱水、(感染)を検索する。
【問診すべきこと】
  • 消化管出血・潰瘍・LCの既往
  • 便の色
  • 食道静脈瘤
  • 婦人科疾患
  • 妊娠(最終月経)
  • 貧血の既往
  • 薬剤(NSAID、降圧薬)
  • 立ち上がって3分以内に目の前が真っ暗にならないか
【検査】
  • Hb値
  • 尿妊娠反応

※ただし、急性のものではHb変化なし→怪しければ経鼻胃管、便潜血反応をチェック。

③神経調節性失神

  • 血管迷走神経反射
  • 状況性失神・・・排尿後、咳後、食後
  • 頸動脈洞過敏症
  • 自律神経失調症(Parkinson病、糖尿病など)
血管迷走神経反射
  • 最も多い!
  • 驚愕、怒り、笑い
  • 排尿、排便、咳、嘔吐、嚥下→状況失神!
  • 老人→食後血圧が下がりやすい
  • 飲酒、風邪などは助長する要因
  • 前駆症状あり→冷汗、ふらつき、めまい、嘔気
  • 多くは輸液のみでよくなる。
  • 機序:立位→静脈pooling→静脈環流減少→交感神経賦活化(頻脈)→ventricular mechanoreceptors(C-fiber)を刺激→逆説的に交感神経刺激の離脱→副交感神経優位→血圧低下+徐脈

(参考)失神vs痙攣

失神 痙攣
意識回復 早い 遅い(>5min)
もうろう状態
舌咬症
失禁
前兆
冷汗、めまい疼痛、排尿

 



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