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[colored_bg color=”gray” corner=”r”]失神へのアプローチ[/colored_bg]

・危険な病歴・既往歴を見逃さない。

心血管性失神を見逃さない。

・最低必要な検査は、採血、ECG、尿妊娠反応

・リスクが高い場合は入院精査。

・ただし、若年1回目で原因不明なら精査不要。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]そもそも本当に失神なのか?[/colored_bg]

失神とは・・・

・一過性の(瞬間的な)意識消失発作

・脱力を伴う。

・数分で完全に元の状態に戻るもの。

・脳血流の減少または、途絶で起こることが多い。

なので、回転性めまい、浮遊感、痙攣を除外し、外傷がないかをチェックする。

また、来院時、意識レベルがクリアでなければ、意識障害として対応する。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]失神の原因検索[/colored_bg]

心血管性失神

起立性失神(出血、貧血、脱水)

神経調節性失神

※最も頻度の高い血管迷走神経反射はここに含まれる。

(④薬剤性失神)

最後に、TIAを考える。
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[colored_box color=”green” corner=”r”]①心血管性失神[/colored_box]

見逃してはいけない。老人ではまず疑う。

∵致死率が高いから(1年死亡率18-33%)。

原因

・不整脈・・・頻脈性、徐脈性

・器質疾患・・・弁膜疾患、心筋症、心不全、大動脈解離、肺梗塞

【問診すべきこと】

・心疾患のリスク(心不全など) ・老人

・どのように発症したか?

・仰臥位発症(不整脈)

・前駆症状なし

・胸痛の合併

・労作時発症(器質性)

【検査】ECG

 

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失神患者で、

①収縮期血圧90mmHg以下

②息切れあり

③非洞性不整脈または新たな心電図異常

④心不全の既往

⑤Ht≦30%

のいずれかを満たす時は心血管性失神である可能性が高く、死亡率も高い。一つでも引っかかったら入院を!

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若い人なら・・・

怖い原因は2つ

①肥大型心筋症・・・家族歴、運動で血圧低下

②QT延長症候群・・・興奮、恐怖、運動、ストレスで発症

[colored_box color=”green” corner=”r”]②起立性低血圧[/colored_box]

・起立後3分以内に急激な血圧低下が起こる。

・臥位と座位3分後の血圧測定→SBPの20mmHg以上の低下なら診断。

・SBP<90mmHg

・前駆症状あり→冷や汗、ふらつき、めまい、嘔気

出血、貧血、脱水、(感染)を検索する。

【問診すべきこと】

消化管出血・潰瘍・LCの既往、便の色、食道静脈瘤、婦人科疾患、妊娠(最終月経)、貧血の既往、薬剤(NSAID、降圧薬)、立ち上がって3分以内に目の前が真っ暗にならないか

【検査】Hb値、尿妊娠反応

※ただし、急性のものではHb変化なし→怪しければ経鼻胃管、便潜血反応をチェック。

[colored_box color=”green” corner=”r”]③神経調節性失神[/colored_box]

血管迷走神経反射

状況性失神・・・排尿後、咳後、食後

・頸動脈洞過敏症

・自律神経失調症(Parkinson病、糖尿病など)
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[colored_box color=”green” corner=”r”]血管迷走神経反射[/colored_box]

・最も多い!

・驚愕、怒り、笑い

・排尿、排便、咳、嘔吐、嚥下→状況失神!

・老人→食後血圧が下がりやすい

・飲酒、風邪などは助長する要因

・前駆症状あり→冷汗、ふらつき、めまい、嘔気

・多くは輸液のみでよくなる。

・機序:

立位→静脈pooling→静脈環流減少

→交感神経賦活化(頻脈)

→ventricular mechanoreceptors(C-fiber)を刺激

→逆説的に交感神経刺激の離脱

→副交感神経優位

→血圧低下+徐脈

[colored_bg color=”gray” corner=”r”](参考)失神vs痙攣[/colored_bg]

失神 痙攣
意識回復 早い 遅い(>5min)
もうろう状態
舌咬症
失禁
前兆
冷汗、めまい疼痛、排尿

 

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