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急性膵炎(acute pancreatitis)とは?

急性膵炎の原因は?

  • アルコール(37%)・・・男性に多い
  • 胆石症(24%)・・・女性に多い。乳頭部へ嵌頓。
  • 特発性(23%)・・・女性に多い
  • 医原性、外傷、慢性膵炎増悪など

急性膵炎の病態は?

・膵内でトリプシノゲンがトリプシンとなり、これらがエラスターゼ、カリクレイン、リパーゼなどが次々と活性化され炎症・血管透過性亢進
→血漿成分の血管外漏出による循環血液量減少(ショック等)が見られる。

急性膵炎の症状は?

  • 腹痛(心窩部~背部に強い持続痛)
    →前屈位で軽減。アルコール・脂肪摂取で増悪
  • 悪心・嘔吐
  • 腹部膨満感
  • 発熱
  • 頻脈
  • 血圧低下
重症時の症状は?
  • 麻痺性イレウス(腹膜炎による)
  • 皮膚内出血斑(臨床的意義は低いとされるが)
  • Cullen徴候・・・腹腔内出血を反映した臍周囲の皮膚着色斑
  • Grey-Turner徴候・・・腹腔内出血により左側腹部が着色
  • 呼吸不全、ショック、腎障害
  • テタニー症状…膵壊死→脂肪遊離→Caと結合→低Ca

急性膵炎の血液所見は?

  • 血清AMY↑(・尿中AMY↑、血清リパーゼ、エラスターゼ↑)
  • WBC↑、CRP↑、Plt↓
  • 血清Ca↓(重症のサイン)
  • 高血糖(インスリン↓のため)
  • 血清K↑、BUN↑、Cr↑(腎障害)
  • Ht↑(血液濃縮)
  • 重症例ではLDH↑

急性膵炎の診断基準は?

  1. 腹痛などの臨床症状
  2. 血中ならびに尿中の膵酵素上昇
  3. 膵炎を示す画像所見
    3つのうち2つが存在すること。 

注1)アミラーゼが有力な診断基準であるが、全例が異常値を示すわけではない

注2)特に高脂血症があるときは高値を示さないことがある。

注3)血中値は48時間を経ると急速に低下することがある。

急性膵炎の重症度判定基準 (2008年改訂)

  • 重症急性膵炎はいまだ死亡率が高いので、重症例を早期に検出する目的で重症度判定は必要である。
  • 予後因子、造影CTにより重症度判定する。
  • 重症急性膵炎:予後因子3点以上または造影CT Grade 2以上
  • 軽症急性膵炎:予後因子2点以下および造影CT Grade 1以下

※来院時軽症でも急激に重篤化する場合がある(特に発症後 48時間以内)。

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急性膵炎の画像所見は?

腹部単純Xp

  • イレウスの診断。
  • 他疾患(消化管穿孔など)との鑑別に有用。

※sentinel loop sign→限局性腸管麻痺による臍周囲の左上腹部空腸ガス像

※colon cut off sign→麻痺のため、大腸ガスが停滞し下行結腸にガスがない状態

▶胸部単純Xp

  • 胸水(特に左側)
  • 横隔膜の挙上
  • 無気肺(左側に多い)

▶腹部エコー

  • 膵腫大
  • 膵周囲液体貯留
  • 実質エコー輝度の低下

造影CT

  • 膵腫大(浮腫性膵炎:edematous pancreatitis)※膵の腫大は頭部で3cm、膵体尾部で2.5cm以上とされている。
  • 急性滲出液貯留(acute fluid collection)
  • 壊死性膵炎(necrotizing pancreatitis)
  • 感染性膵壊死(infected pancreatic necrosis)
  • 膵仮性嚢胞(pancreatic pseudocyst)
  • 膵膿瘍(pancreatic abscess)
  • 胆石性膵炎(gallstone induced acute pancreatitis)

MRI

  • 膵の炎症や反応性浮腫を反映して、脂肪抑制T1強調像にて低信号、脂肪抑制T2強調像にて高信号を呈する。

急性膵炎のCT gradeの画像診断は?

急性膵炎ガイドライン2010はこちら(日本膵臓学会)からダウンロードできます。

急性膵炎の造影CTのGradeの付け方は2点を評価してください。
  • 1点目は炎症が膵の外のどこまで及んでいるかと言う点。
  • 2点目は膵に造影不領域があればそれが、頭部、体部、尾部のどこに認められるか

という点です。

①炎症が膵の外のどこまで及んでいるか?

前腎傍腔 0点
結腸間膜根部 1点
腎下極以遠 2点

で点数を付けます。

前腎傍腔とは?

anterior pararenal space

ですので、次のように前腎傍腔で炎症が留まる場合は、0点となります。

anterior pararenal space1

結腸間膜根部とは?

transverse

ですので、次のように横行結腸間膜に炎症が及ぶ場合は、1点となります。

transverse1

症例 50歳代男性 急性膵炎

transversecolon

②膵の造影不領域を評価する。

・膵を3つの区域(膵頭部、体部、尾部)に分けて造影不良域を評価する。

各区域に限局している場合、または膵の周辺のみの場合 0点
2つの区域にかかる場合 1点
2つの区域全体を占める、またはそれ以上の場合 2点
膵の解剖

pancreas

症例 60歳代男性 慢性膵炎急性増悪

pancreaticnecrosis

この2点を評価して合わせた点数でGradeを付けます。
  • 1点以下→Grade1
  • 2点以下→Grade2
  • 3点以上→Grade3

となります。

CTgrade

Grade1の症例

症例① 60歳代男性 慢性膵炎急性増悪

acutepancreatititsCTgrade1

症例②

acutepancreatitis acutepancreatitis1 acutepancreatitis2 acutepancreatitis3

Grade2→3の症例

症例 60歳代女性

acutepancreatitis1 acutepancreatitis2

その後、動注療法を施行も、膵壊死の範囲は増強。

acutepancreatitis3 acutepancreatitis4
▶動画で学ぶ急性膵炎

参考)急性膵炎ガイドライン2010(日本膵臓学会)

急性膵炎の合併症は?

早期合併症(2週間以内)

  • 急性期(7日間):多臓器障害の時期
    →大量の炎症性物質が重要臓器と凝固系に障害を与えて、多臓器不全を起こす。
    →DIC、ショック、呼吸不全、腎不全、MOF
  • 亜急性期(8-14日):感染性合併症の時期
    →感染性膵壊死は手術の絶対適応。膵外感染(肺炎、カテーテル感染、尿路感染、血流感染)

▶後期合併症:

  • 膵仮性嚢胞
  • 膵膿瘍
  • 腹腔内膿瘍や出血
  • 重症感染症など

急性膵炎の治療は?

  • 軽症例には保存的治療(要入院)
  • 重症例には集中治療と全身管理を。

軽症例の治療は?

1.輸液

  • 細胞外液 1000~5000ml/day
  • ソリタT1 500~3000ml/day
  • ソリタT3 500~3000ml/day

※初日の点滴総量の目安。

  1. 重症→8000ml/day
  2. 中等症→5000ml/day
  3. 軽症→1500~2000ml/day

→2日目以降は重・中等症では初日の約半分を目安にする。

2.安静・絶食:膵外分泌刺激の回避

・N-Gチューブから胃液の低圧持続吸引(中等症以下では持続はしない)
※胃液が十二指腸に入るとパンクレオザイミンが分泌され、膵を刺激するから。

3. 呼吸・循環管理

4. 除痛:不安を除くためにも初期から十分な除痛が必要!
・レペタン®(0.3mg) 1A静注or筋注 ゆっくりとorペンタジン®(15mg) 1A静注

※またはNSAIDsを用いる。
※疼痛コントロールにモルヒネは禁忌。(Oddi括約筋収縮)

5. 蛋白分解酵素阻害薬の点滴
・フサン(10mg)1~2V+5%ブドウ糖 500ml を2時間かけて1~2回/日

6. H2受容体拮抗薬:急性胃粘膜障害予防
・ガスター(20~40mg) 1A+生食100ml を12時間ごと

7.抗菌薬予防的投与いくなら、
・ロセフィン®1g + 生食100ml 12時間
(腸内細菌叢の病原菌を狙って第3世代セフェムを使用する。重症例ではカルバペネムを使用。また、軽症例では抗菌薬は不要。)

重症例の治療は?

軽症例の治療に加えて、
7. 抗ショック療法:酸素投与、輸液(中心静脈路確保)
8. 抗菌薬の予防的投与
9. 蛋白分解酵素阻害薬の大量点滴静注
10.血液浄化療法
参考)急性膵炎ガイドライン

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