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MRIによる質的診断の基本事項

・臨床所見、他の画像所見の把握。
MRIのみで診断しない

・無理に良悪性鑑別を行わない(カテゴリー判定を行う)
→臨床所見や他の画像所見との乖離がある場合には注意。

・組織学的診断が必要と考えられる病変には、まずMRIを行うことを勧める。
→穿刺、生検による所見の修飾の回避。不必要な生検の回避。組織学的診断法の選択や部位の決定、新たな病変の同定のために。

MRIにて生検を回避できる場合 (カテゴリー 1-3)

濃染のない病変
  • マンモグラフィの石灰化病変は除く
  • 元々病変がない(超音波での非腫瘤性病変)
  • 古い線維腺腫、fibrous disease
  • USでの乳管内または嚢胞内の充実部(clot)
脂肪を含む腫瘤
  • 非腫瘤性病変はのぞく。(DCISなどあり)
  • 乳房内リンパ節、過誤腫、oil cyst
典型的な良性所見
  • 隔壁様構造があり、漸増性に均一に染まる(C2-3)

MRI撮像法と注意点

両側乳房を同時に撮影する。

T1WI、T2WI、ダイナミック撮像が必須。

・乳房は脂肪が多いため、腫瘍性病変を明瞭に描出するためには、脂肪抑制併用での撮影を行うか、造影前後の画像をサブトラクションすることにより、背景脂肪を除いた画像を作り評価することが重要。

・MIP像の作成も病変の位置関係が分かりやすくなる。

ダイナミックでは早期相がとにかく重要。良性や背景は遅延性に造影されるが、多くの乳癌は早期に造影される。

・乳癌では細胞密度高く、拡散が制限されることから、拡散強調像の撮影が有用(DWI高信号、ADC低下を示す)

両側乳房撮影

対側乳房の検索が可能。
両側同時多発癌は3−5%に見られる。
・MRでのみ検出可能な病変あり。

乳腺症の診断が容易。
乳腺症は左右対称性

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T2強調像

・コントラスト向上のため脂肪抑制を併用。STIRでも可。

乳房は脂肪が豊富であり、腫瘍性病変を明瞭に描出するためには、脂肪抑制併用での撮像が必要。

・乳癌の検出能は低い

・乳癌は乳腺実質と等信号で描出は困難。

水の多い病変が高信号
  • 嚢胞性病変
  • 粘液腫様間質を有する線維腺腫
  • 粘液癌

 

T2強調像で高信号を示す充実性腫瘤を認めたら…

  • 高信号とは乳房内の静脈と同程度の信号強度のこと。
  • まず線維腺腫を考慮し、粘液癌を否定して行く方向で。

T1強調像

・乳癌の検出能は低い

・乳癌は乳腺実質と等信号で描出は困難。

・脂肪化乳腺では腫瘤の検出、形状、辺縁の評価に有用。

腫瘤内の脂肪の描出に有用。

脂肪は高信号を示す。脂肪抑制で信号低下。

脂肪を含む病変は良性。→脂肪腫過誤腫

乳房内リンパ節の同定(リンパ節門の脂肪の確認)

・血性乳汁、嚢胞内出血などに見られるメトヘモグロビンも高信号を示す。

【最重要】ダイナミックMRI

Time intensity curve

・乳癌の多くは早期に濃染し、後期に漸減性の増強効果を示す。

乳腺は漸増性の増強効果を示す。

2分までを早期相、2分以降を後期相(2-8分。できたら5−7分)という。

静注開始後1−2分(早期相)

・乳癌の描出能が最も高い

1分を第一早期相、2分を第2早期相と呼ぶ事あり。

・2分を超える場合、早期相でのpeakを捉えられず、washout patternを見逃す可能性あり。

後期相

・後期相の解析は良悪性判定の特異度が高い

・後期相とは2分-8分(できたら5-7分で判定)

 

・persistent:早期に濃染後、増強効果が更に増加。良性に多い。

・plateau:早期に濃染後、増強効果が横ばい。乳癌でも良性でもあり。

・washout:早期に濃染後、増強効果が減少。乳癌に多い。

 

差分画像(subtraction法)

・乳房内には脂肪組織が多いので、ダイナミックMRIの撮像には脂肪抑制を使用した方が病変の増強効果を捉えやすい。

・脂肪抑制を使用できない場合は、subtraction法を用いる。

DWI

・乳癌は細胞密度が高く、拡散が制限されるため、DWIにて高信号、ADCが低下することから検出や良悪性鑑別に有用といわれる。

・ただし、現時点では診断の確実性が低く、BI-RADSでの評価には用いられていない。

参考)乳癌発症ハイリスクグループに対する乳房MRIスクリーニングに関するガイドラインver.1.0 (日本乳癌検診学会、乳癌MRI検診検討委員会)

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