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[colored_bg color=”gray” corner=”r”]解剖 2012[/colored_bg]

・右腎動脈が 2 本存在することがある。

・固有肝動脈が左胃動脈から分岐することは非常に稀(0.5%)

 

・副左胃動脈が左肝動脈から分岐する頻度は7%。

・右肝動脈が上腸間膜動脈から分岐する頻度は11%。

・右下横隔動脈が腹腔動脈起始部から分岐する。
※9割近くが大動脈(CA直上部)またはCA起始部より分岐。右の10%は腎動脈より分岐する。上記の頻度までは覚える必要なし。

 

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]肝血管腫[/colored_bg]

・超音波検査では高エコーを呈する。
※体位変換や圧迫、呼吸止めなどによって、腫瘤内部のエコーレベルの変化を認めるときがあり、これはカメレオンサイン(chameleon sign)といい、肝血管腫特有の特徴である。

早期から全体が濃染するタイプは A-P shunt を伴うことが多い。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]肝細胞癌[/colored_bg]

・リスク:B肝、C肝、日本住血吸虫症、Budd-Chiari 症候群、原発性ヘモクロマトーシス、 非アルコール性脂肪性肝炎

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]石灰化をきたす肝腫瘤[/colored_bg]

・肝芽腫 ○

・肝肉芽腫 ○

・肝血管腫 ○

・転移性肝腫瘍 ○ 原発が粘液性とかなら。

・限局性結節性過形成(FNH)は脂肪も石灰化も少ない。過形成ですから。

[deco_bg image=”marker-b” width=”400″]

石灰化肝腫瘍
■良性腫瘍
・肝嚢胞
・海綿状血管腫
・肝細胞腺腫
・再生結節(の被膜)
・小児血管内皮腫

■原発性悪性腫瘍
・Fibrolamellar carcinoma
・肝細胞癌
・肝芽腫
・肝内胆管癌
・類上皮血管内皮腫
・胆管嚢胞腺癌

[/deco_bg]

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]内部に脂肪沈着を伴いやすい肝腫瘤[/colored_bg]

・肝細胞腺腫(HCA:hepatocellular adenoma) ○
※出血(52-93%)、脂肪(36-77%)でT1で病変の一部がしばしば高信号を呈する。

・肝細胞癌 ○ in-opposed phaseで落ちることがある。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”] びまん性肝疾患 2011,2012【新傾向】[/colored_bg]

ヘモクロマトーシスは、単純 CT にて肝実質が高吸収を示す。

ヘモクロマトーシスではT1強調像よりもT2強調像で信号低下がめだつ。

・ヘモジデローシスでは超音波検査でエコー輝度が上昇する。○
※鉄が貯まると、エコー↑、CT値↑、T2↓。
※臓器障害がないのがヘモジデローシス。

糖原病は、単純 CT にて肝実質が高吸収を示す。(ことがある。が正確には○)
※単純CTにおいては、グリコーゲンの蓄積により肝実質の吸収値が上昇する一方で、脂肪の沈着により吸収値が低下する場合もある。したがって、肝実質はさまざまな吸収値を呈する。なので糖原病は他の選択肢との兼ね合いで選ぶ

・糖原病 I 型初期では肝のCT 値は上昇しやすい。(2011)は○にしたいが、他の選択肢との兼ね合いで×。初期とか知らんし。

・脂肪肝ではT1強調像の out-phase で in phase よりも信号が低下する。

・肝硬変では肝のCT値は増加する。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]IVR(肝アンギオ,TACEの適応など) 2010,2011,2012[/colored_bg]

・肝腫瘍に対する持続動注用カテーテル留置術において血流改変の対象とならないのは胆嚢動脈

・Vp4 症例は良い適応ではない。禁忌。
Vp4とは門脈本幹腫瘍栓

[deco_bg image=”marker-b” width=”400″]Vp0:門脈に侵襲(腫瘍栓)を認めない
Vp1:門脈二次分枝より末梢(二次分枝を含まない)に侵襲を認める
Vp2:門脈二次分枝に侵襲を認める
Vp3:門脈一次分枝に侵襲を認める ↑ここまではTACE適応
Vp4:門脈本幹に侵襲を認める     ↓Vp4はTACE禁忌[/deco_bg]

・乏血性肝細胞癌は良い適応ではない。★
・早期肝細胞癌は良い適応ではない。
※多血性にやるのが効果的。

・下横隔膜動脈から供血されるときも適応となる。★
※TACEを繰り返すことにより肝動脈がやせてくる。その結果、肝外側副血行路が再発に寄与する。できるだけ側副路も追いかけよ

・3cm以下単発の肝細胞癌は治療の第一選択ではない。○
※TACEの適応は切除術やRFAなどの根治療法が不能な4個以上あるいは3cmを超えるが主な対象。

・血清ビリルビン値 3 mg/dl は禁忌である。○一般的には○。
※厳重な管理下でやることもあると記載あり。

・肝細胞癌破裂でショック状態にある患者は良い適応である。??
※ショック状態でTAEはするが、呑気にchemoはしないでしょう。

・肝障害度C(Child-Pugh 分類 C)の症例は良い適応ではない。
※適応はChild-PughBまで。

[deco_bg image=”marker-b” width=”400″]Child-Pugh分類は、肝硬変の重症度を判定する分類法であり、肝予備能をChild A,B,Cの3段階に分けて評価する。
・Child A ; 肝機能がよく肝硬変でも症状はほとんどない。
・Child B, C ; 腹水、黄疸、肝性脳症といった肝機能の低下による症状が出現する。
※TACEを施行すると正常な肝細胞への影響もあるため、 肝予備能が低い場合は適応とならない。[/deco_bg]

 

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]IVR で血流改変術に通常用いられる塞栓物質2011[/colored_bg]

金属コイル

N-butyl-2-cyanoacrylate(ヒストアクリル) BRTOで使ったような。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]イソジン 2012[/colored_bg]

・イソジン溶液は塗布後 2 分ほどたてば,乾燥しなくても消毒効果がある。
※イソジン (ポビドンヨード) の殺菌作用は, イソジン水溶液から遊離するヨウ素が持つ酸化作用によるもの。遊離ヨウ素濃度が高いほど殺菌力が高まるため, 皮膚に塗布後, イソジンの殺菌力が最も高くなるまで作用時間をおく必要がある。なので乾燥してなくても消毒効果はある。そもそもアンギオのときに乾燥を待ってない。

・イソジン溶液は細菌だけでなく,ウイルスについても効果がある。○

・イソジンアレルギーの場合は,アルコールを用いることができる。○

・中から外へ向かって同心円状に消毒する。

・イソジン溶液は粘膜面に使用して良い。○

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]副腎静脈について(ちょっと範囲違いますが)2011[/colored_bg]

・副腎静脈は左右とも腎被膜静脈と吻合することが多い。

・右副腎静脈は下大静脈へ開口することが多い。
・右副腎静脈は下大静脈の右後壁に開口することが多い。
※だから、副腎静脈サンプリングは右は難しい。

・右副腎静脈は第 12 胸椎のレベルに位置することが多い。

・左副腎静脈は下横隔静脈と合流して左腎静脈に開口することが多い。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]内腸骨動脈から分岐(これも分野違いますが)2011[/colored_bg]

・閉鎖動脈 ○

・腸腰動脈 ○

・内陰部動脈 ○

・外側仙骨動脈 ○

正中仙骨動脈腹部大動脈が左右の総腸骨動脈に分岐する部分の後上方から起こり、第5腰椎からほぼ 真下の尾骨まで走っている細い動脈。腹部大動脈から直接分枝。しっぽみたいな。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]原発性硬化性胆管炎PSC[/colored_bg]

胆管癌の合併。

炎症性腸疾患の合併。

特に潰瘍性大腸炎の合併(その90%)が多いとされるが、通常のUCとは違い右側結腸での症状が顕著となる。その10%にはCrohn病を合併するとされる。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]急性胆嚢炎[/colored_bg]

・超音波検査所見のうち頻度が最も高いのは胆囊壁肥厚。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]胆囊腺筋腫症[/colored_bg]

Rokitansky-Aschoff 洞拡張が有名。

胆嚢癌のリスクであるという報告と、それを否定する報告がある。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]膵頭部周囲の解剖[/colored_bg]

・副膵管は,主膵管に比して細い。

・Vater 大乳頭部は,小乳頭より肛門側に位置している。

・置換右肝動脈は,門脈と下大静脈との間を走行する。

・脾静脈と上腸間膜静脈は,膵頸部の左背側で合流する。

右胃大網静脈は,右結腸静脈と合流して胃結腸静脈幹(Gastrocolic trunk:GT)を形成する。
※右胃大網静脈、前上膵十二指腸静脈、右上結腸静脈が合流しSMVに注ぎ込むまでの間の静脈。
※膵頭部癌や膵炎などによるSMV浸潤、狭窄などで拡張したり直接静脈浸潤を受けて描出されなくなったりする。
※膵頭部癌でのGTの拡張は切除不能を示唆するとの報告もある。5mm以上を拡張とする。

スライド121

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]IPMN 2012,2010[/colored_bg]

・分枝型で悪性を疑う所見=嚢胞3cm以上★主膵管の拡張5mm以上壁在結節出現。(数字もしっかり覚える。)

・分枝型は多発傾向がある。膵頭部に好発する。主膵管との交通を認める。

・分枝膵管がブドウの房状に拡張する。

・主膵管型膵管内乳頭粘液性腫瘍は手術適応である。
※malignant potential。57%~92%に悪性。形成→腺腫→腺癌(adenoma-carcinoma sequence)

・MCTとIPMNの鑑別点

MCT IPMN
女性 男性>女性
年齢 若年~中年 高齢
発生部位 膵体尾部 膵頭部(膵鉤部)
嚢胞の形態 球形~楕円形(ミカン) ぶどうの房状
共通の被膜 あり なし
卵巣間質 あり なし
膵管との交通 ほとんどあり

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]膵粘液性囊胞性腫瘍MCN 2012,2011,2010[/colored_bg]

・中年で、大部分が女性。★

・90%以上で膵体尾部に発生する。★★

・通常は主膵管との交通は認めない。★★

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]膵漿液性囊胞性腫瘍SCN[/colored_bg]

・良性病変。

・星芒状石灰化が見られる。中心部に石灰化が見られる。★★

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]膵 Solid-pseudopapillary neoplasm(SPN)[/colored_bg]

low grade malignancy!!!5年生存率は95%。

若い女性に多い。

石灰化を伴うことが割と多い。34%に石灰化あり。

腫瘍内出血を伴うことが多い。96%に出血あり。

[colored_bg color=”gray” corner=”r”]急性膵炎について 2011[/colored_bg]

・炎症の進展範囲が広範なほど重症度が高い。○

重症度判定は造影CTで評価すべきである。
※(cf.膵炎での造影剤は慎重投与に変わった。)

・予後因子、造影CTにより重症度判定する。
※CT 所見のみで重症度判定が可能ではない。

・左側胸水を伴いやすい。○

・縦隔にも進展する。○

 

[deco_bg image=”marker-b” width=”400″]

急性膵炎の重症度判定基準 (2008年改訂)

・重症急性膵炎はいまだ死亡率が高いので、重症例を早期に検出する目的で重症度判定は必要である。

・予後因子、造影CTにより重症度判定する。

・ 重症急性膵炎:予後因子3点以上または造影CT Grade 2以上

・ 軽症急性膵炎:予後因子2点以下および造影CT Grade 1以下

※来院時軽症でも急激に重篤化する場合がある(特に発症後 48時間以内)。

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[colored_bg color=”gray” corner=”r”]自己免疫性膵炎 2010、2011[/colored_bg]

・膵炎症状に乏しい。

・閉塞性黄疸は発症しやすい
胆管狭窄による閉塞性黄疸、上腹部不快感、糖尿病などの症状であり、膵炎症状に乏しい。膵炎症状に乏しいが、閉塞性黄疸はある。

・中高年の男性に多い。

主膵管狭細像が特徴的。★

ソーセージ様膵腫大を呈することが多い。

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