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胆嚢の構造

  • 胆嚢には粘膜下層(粘膜下組織=粘膜筋板)に相当する部分がない。
    →癌が漿膜側に浸潤し、周囲臓器への直接浸潤、リンパ節転移が起こりやすい。

胆嚢癌の一般的事項

  • 胆嚢、胆嚢管から発生。大部分は腺癌。
  • 50歳以上,女性に多い(1:3)。
  • リスクファクター:胆嚢結石、膵管胆管合流異常
    ※ただし症状がない胆石の群ではevidence(-)

壁深達度診断

  • 粘膜層(m)
  • 固有筋層(mp)
  • 漿膜下層(ss)
  • 漿膜面(se)
  • 多臓器浸潤(si)

胆嚢壁には粘膜筋板がない。→容易に漿膜下層に浸潤する。

鑑別診断

  • 慢性胆嚢炎
  • 陶磁様胆嚢
  • 黄色肉芽腫性胆嚢炎
  • 胆嚢ポリープなど

胆嚢癌疫学エビデンス

  • 無症候性胆嚢結石
  • 陶磁器様胆嚢
  • 胆嚢腺筋腫症

いずれも、胆嚢癌になりやすいというエビデンスはない!

壁深達度診断はEUS

  • 壁深達度診断はEUSで行なう。
  • 胆嚢良性疾患vs.胆嚢癌鑑別:感度92-97%
深達度診断正診率
  • m、mp →83-100%
  • ss    →75%
  • se以深 →75-100%

なので、深達度ではCTやMRIはEUSにはかなわない

CTやMRIによる深達度評価で見るべきポイント

  • 肝床浸潤の有無
  • 胆嚢の引きつれ(=筋層浸潤あり)

を見逃さなければよい、と割り切る。

CT(単純+造影)の正診率

肝内直接浸潤の正診率
  • Hinf0(肝への浸潤を全く認めないもの)→94.7%
  • Hinf1(肝への浸潤が疑わしいもの)→83.3%
  • Hinf2(肝への浸潤は明らかであるが、肝門部胆管周辺にとどまるもの)→66.7%
  • Hinf3(肝への浸潤が肝門部胆管周辺にとどまらず、さらに肝内に及ぶもの)→77.8%
リンパ節転移の検出率 38-65%
  • 短径10mm、リング状濃染
胆嚢内隆起性病変に対する単純+造影CT
  • 感度88%、特異度87%、正診率87%

※MRも似たようなもん。

これらを踏まえた上で胆嚢癌画像所見

胆嚢癌の肉眼所見

kinds of gallbladder cancer

  • 内腔突出型:ポリープ状に突出、良性ポリープ,コレステロール結石との鑑別が必要
  • 壁肥厚型:胆嚢壁のびまん性肥厚、胆嚢腺筋症との鑑別が難しい。
  • 腫瘤形成型:胆嚢の位置に不整な腫瘤。正常胆嚢が認められない。肝直接浸潤があると,肝との境界不明瞭。

いずれの型でも高率に胆嚢結石を合併(50~70%)。

胆嚢癌を疑う所見

形態では,有茎性が良性,広基性は悪性が多い。

胆嚢隆起性病変において

  • 径10mm以下→コレステロールポリープが多い。
  • 径11〜15mm→癌、腺腫、ポリープがほぼ同程度。
  • 径16mm以上→腫瘍が多い。

※10mm以上で増大傾向を認める場合は要注意。

コレステロールポリープは体部や頚部に多発。胆嚢管には見られない。5mm以下が多数。稀に1cmを超える。

 

胆嚢の良性腫瘍の頻度は低い。

  • Papillary adenoma:多発
  • simple adenoma:単発で多くは有茎性。

が多い。いずれも10mm以下が多い。前癌病変とも考えられている。

症例 50歳代女性

CT findings of gallbladder cancer

胆嚢に12mm大の広基性腫瘤あり。

手術の結果、胆嚢がんと診断されました。

胆嚢癌のT因子

胆嚢癌の病期診断で重要なのはT因子。∵各段階ごとに予後が異なり、術式も異なるため。

  • T1:胆嚢壁内(筋層まで)
  • T2:胆嚢周囲結合織(腹腔側では漿膜下層)まで
  • T3:漿膜浸潤、肝、または肝外の1臓器(胆管、膵、胃、十二指腸、大網)浸潤
  • T4:固有肝動脈、門脈、あるいは肝外の2臓器以上の浸潤

壁浸潤のヒント

  • 壁深層に浸潤するに従い、線維性間質が増える。→遷延性〜遅延性濃染が認められる。※線維性ポリープ、肉芽腫性ポリープでは、非腫瘍性であっても遷延性、遅延性濃染を呈することがある。
  • それ以前の段階では形態学的特徴にて、size>1cm、広基性悪性を示唆。

M因子

  • 重要なのは肝転移
  • 早期より胆嚢静脈経由で起こるとされる。→T2病変での胆嚢静脈還流域(S4、5)の系統的切除の根拠とされている。

N因子

肝門部付近のリンパ流経路を把握しておくと有用。

肝門部のリンパ流は大きく2つある。

  • 肝十二指腸間膜の頭側を通り、総肝動脈〜腹腔動脈根部に向かうもの。
  • 肝十二指腸間膜の足側を通り、Wilson孔周辺から膵頭部周囲へ向かうもの。  いずれのルートも最終的には膵頭レベルのaortocaval nodeへdrainされ、そこから傍大動脈群と連絡する。

切除不能な胆道癌(手術できない)

  • 肝臓、肺への血行性転移。
  • 腹膜播種。
  • 遠隔リンパ節転移(傍大動脈リンパ節転移)。

局所進展の範囲についてはコンセンサスなし。

 

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