そもそもなぜ腎腫瘍の鑑別が必要か?

・治療方針が異なるから。

・手術(腎癌)なのか化学療法(悪性リンパ腫、転移)か。

・腎摘除術(腎癌)なのか腎尿管全摘除術(腎盂癌)か。

・治療薬の選択(化学療法、免疫療法、分子標的薬)が異なるから。

腎腫瘍の検査法

エコーで病変を拾い上げ→CTで診断する。

CTが腎腫瘍の画像診断の中心である。

CTでは、病変の検出、性状診断やリンパ節転移、遠隔転移の検索。原則的に単純CTに引き続き、ダイナミックCTを撮影する。

MRIはCTの代替と考える。ダイナミックCTで診断が確定しない場合やヨードアレルギーが有る場合、腎機能不良例など。偽被膜の検出には優れる。

ダイナミックCTで何をみるか?

・単純 CT→石灰化脂肪の検出

・皮髄相:30~80秒前後(早期皮髄相;30~35秒)→腎動静脈評価、腫瘍の血流評価

・腎実質相:90~130秒後 腎実質が均一に造影される→病変の検出

・排泄相:3~5分後 造影剤が排泄され腎盂が観察される→腎盂進展の評価 

(腎癌取扱い規約 第4版)

腎腫瘤を見たときの思考順序

Step1:嚢胞(cyst)か充実(solid)か、何とも言えない(interminate)で分ける。

Step2:

・嚢胞(cyst)→Bosniak分類へ

・充実(solid)→膨張性(expansive)か、浸潤性(infiltrative)かで分類。

・何とも言えない(interminate)→フォロー

充実性腫瘤の場合

・膨張性か浸潤性かで分ける。

膨張性(expansive)

・腎細胞癌(淡明細胞型>>乳頭状>嫌色素性)
・腺腫(オンコサイトーマ、後腎性腺腫(Metanephric adenoma)など)
・血管筋脂肪腫(AML)
・悪性リンパ腫
・平滑筋腫、平滑筋肉腫
・Wilms腫瘍

※ほとんどは、RCC。次にAMLを考える。

膨張性腫瘍
→脂肪があるAML
→脂肪がない→不均一濃染、早期濃染+washout淡明細胞型腎癌
→脂肪がない→単純CTで高吸収、均一な造影→脂肪の少ないAML、乳頭状、平滑筋腫、後腎性腺腫

浸潤性(infiltrative)

・腎細胞癌(肉腫様変化を伴ったRCC、乳頭状(type2)、集合管癌(ベリニ管癌)など)は6%。
・移行上皮癌(浸潤性腎盂癌)
・扁平上皮癌
・転移
・悪性リンパ腫

・腎盂腎炎、腎梗塞

※基本的に悪性なので、いずれにしろ手術の方向。

腎に多発する楔状低吸収域の鑑別診断
・急性腎盂腎炎
・腎梗塞
・転移性腎腫瘍
・リンパ腫
・腎挫傷
・血管炎

何とも言えない(interminate)場合

・サイズが小さい腫瘍
・石灰化腫瘍
・Bosniak分類のCategory ⅡF、Ⅲの嚢胞。
・非典型的AML

・充実か嚢胞かも分からなかったり、上記のようになんとも言えない場合は、フォローする。小さい腎癌は予後がよいのでフォローして問題なし

腫瘤のサイズによる良悪性の頻度

<3cm→25%は良性。
>4cm→90%は腎細胞癌


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